02.09.2009

Obama indtog som bekendt Det Hvide Hus med enorm popularitet og løftet om at afskaffe ’Washington politics’. Nu står han midt i stride forhandlinger om en reform af det amerikanske sundhedssystem – på trods af Demokratisk flertal i Kongressen. Reformen er blevet en syretest både for hans evne til at formidle bredt samarbejde i Washington – og for hans kontakt med den amerikanske befolkning. I øjeblikket dumper han på begge fronter. Status? At Obama vil ende med omdefinere både sit samarbejde med Kongressen og sin kommunikation med vælgerne. Ned med ambitionsniveauet, ud med abstraktionerne – og væk med ambitionen om tværpolitisk samarbejde.

Af Nikolaj Vitting Hermann, daglig redaktør

SUNDHEDSOMRÅDET er det store, uløselige problem i amerikansk politik og en gedigen reform vil – lige meget hvordan det ser ud nu – være en kolossal succes for Obama. Hans ønske: at der ikke længere skal være 46 millioner amerikanere uden sundhedsforsikring, der lever med frygten for sygdom som både livstruende og ruinerende.

I al sin kompleksitet og sprængfarlighed har sundhedsområdet været kilde til et betydeligt antal politiske nederlag i amerikansk historie. Oftest er det i samspillet mellem de mange særinteresser, at konflikterne opstår. Enten er forslaget for ufleksibelt til, at det kan skæres på en måde, hvor alle får lidt af kagen – et lovforslag går sjældent gennem Kongressen uden t politikkerne har fået lov til at tilgodese deres hjemegne. Eller også er forslaget for løst og lægger for mange muligheder på forhandlingsbordet, så enighed bliver en umulighed.

I håbet om ikke at gentage Clinton-parrets fiasko fra 1993-94, hvor de mislykkedes med deres sundhedsreform (og reelt aldrig genvandt det indenrigspolitiske initiativ), valgte Obama at gøre det omvendte af dét, der var deres strategi. Han fremlagde aldrig, som Bill og Hillary, ét stort lovforslag med en masse detaljer, men har derimod lagt spørgsmålet åbent op til komiteerne i Repræsentanternes hus og Senatet. Resultatet? Alle har haft mulighed for at forsøge at indskrive egne interesser i lovforslaget; diskussionen henover sommeren blusset op – og nu står man tilbage uden en løsning.

Flere med sundhedsforsikring, færre omkostninger
Reformens – og dermed Obamas – centrale dilemma er, at den både vil udvide sundhedssystemets dækning og samtidig begrænse omkostningerne. Ikke overraskende har dét gjort det let for både kritikere og støtter at finde argumenter, der sætter kog i debatten.

Republikanerne har over en bred kam dadlet Obama for ikke at tage de økonomiske omkostninger alvorligt, og kritiseret ham for at øge de offentlige udgifter midt i en kæmpekrise. Størstedelen af Demokraterne har derimod fokuseret på behovet for at udvide dækningen – så færre amerikanere skal stå uden forsikring. Deres logik: hvis det offentlige tilbyder en sundhedsforsikring – ’the public option’ – vil de private forsikringsselskaber være tvunget til at sænke priserne.

Uden finanskrisen havde sagen været mere overskuelig, men ikke let: det er aldrig lykkedes nogen præsident at reformere systemet. -løsningerne er altid endt som småjusteringer.

Krisen besværliggør sundhedsreformen i to henseender, via fyringsrunder og bail-outs

Den job-usikkerhed, der følger med krisen, er i USA ensbetydende med usikkerhed på sundhedsområdet. Langt den største del af amerikanerne har nemlig arbejdsgiverfinansierede sygeforsikringer, og derfor er en fyreseddel også lig tab af sygeforsikring. Bekymrede amerikanere, der mister deres forsikring, er blevet flittigt udnyttet – af kritikerne til at så tvivl om reformen og af tilhængerne til at dokumentere dens nødvendighed.

Krisens anden effekt er at øge statens underskud. Et års kæmpe-udskrivninger til banksektoren har gjort indhug – og det tvinger nu Obama til at vælge, hvad der skal have topprioritet: sundhedssystem eller andre dele af økonomien? Obama insisterer på, at amerikanerne kan stole på ham – og opfordrer til tålmodighed: ”Jeg synes sommetider, at [kommentatorerne] på TV har selektiv hukommelse. Vi begyndte med kaos. Nu er vi på vej ud af det”, sagde han midt i august. Men meningsmålinger viser skepsis overfor hans håndtering af økonomen, til trods for at eksperter i flere måneder har givet stadig stærkere udtryk for, at den er på rette vej. Og dén skepsis har nu bevæget sig ind i sundhedsdebatten.

Reformen er – efter flere måneders arbejde – stadig ikke vedtaget. I løbet af sommeren så det ellers ud som man ville nå til enighed og godkende lovforslaget. Tre udvalg i Repræsentanternes Hus og ét udvalg i Senatet havde godkendt lovforslaget, men man manglede stadig Senatets finansudvalg. Her har udvalgsformanden, den Demokratiske senator Max Baucus fra Montana, sammen med det såkaldte Bipartisan Gang of Six, der består af tre Demokrater og tre Republikanere, arbejdet på at finde fælles fodslag mellem de to partier. Men Obama måtte i sidste ende opgive at få lovforslaget godkendt inden sommerferien – velvidende at dét i sig selv kunne skabe yderligere vanskeligheder fordi der pludselig var tid til at nye meningsdannere og interesser kunne komme på banen. I amerikansk politik er august nemlig den store hjemstavnsmåned: Alle kongresmedlemmer tager typisk hjem til deres valgkredse og stikker en finger i jorden, vejrer stemning og minder deres vælgere om hvad det har udrettet, inden Kongressen samles til et nyt år.

Siden kongresmedlemmerne forlod Washington er det forventede sket. Debatten er blusset voldsomt op. Folks frygt for at miste det, de har, har vist sig at være den største udfordring for Obama og reformforkæmperne. Befolkningen er bange, bekymrede og mistroiske. Republikanerne er med stor dygtighed lykkedes med at udnytte frygten og provokerer demonstrationer. Der males skræmmescenarier om at staten slukker for strømmen til mormor i sengen (”Pull the plug on grandma!”) for at bruge pengene andetsteds. Obama beskyldes for at ville behandle alle de illegale immigranter frem for amerikanerne selv. Eller at ville finansiere aborter med reformpengene – en dødssynd blandt mange abortmodstandere. Det på trods af, at amerikansk lov i mere end tredive år har forbudt at føderale midler bruges til at finansiere abort, og at reformforslaget ikke vil ændre dét. Myterne starter som spin, men angsten ender på forsiden af aviserne.

Meget af kritikken kommer fra en lille del af den amerikanske befolkning, der er fundamentalt i mod denne slags reformer – overbeviste om, at staten med sådanne tiltag overtager deres liv. ”Vil ikke have, at dette land ender som Rusland” sagde en af de mange vrede deltager ved et nu berømt town-hall møde i Pennsylvania, der nu kommet til at symbolisere den voldsomme modstand mod reformen. ”Den lille gruppe kritikere har offentliggjort historier hver dag – men meget har været løgne eller lemfældig omgang med sandheden”, fortæller Harvard-professor i Politisk Analyse og Sundhed Robert Blandon til RÆSON. Det er ikke blevet bedre af, at Obama – for at få tingene til at ske hurtigere – har forsøgt at få reformen vedtaget i Kongressen bag lukkede døre. Det gav reformkritikerne frit spil til at påstå, at politikerne var i gang med at ødelægge de sundhedsrettigheder, som amerikanerne allerede havde. Ifølge Blandon har Obama og amerikanerne har talt forbi hinanden: ”Obama siger han vil spare på Medicare (statens sundhedsordning for ældre amerikanere, red.) og mener hermed, at han vil effektivisere servicen uden at reducere den. Men befolkningen hører det som om Obama vil fratage dem deres lægebehandling.” Professor i Sundhedspolitik ved Yale University Jacob Hacker supplerer: ”[Vælgernes skepsis] skræmmer konservative Demokrater i Kongressen og trækker Republikanere – både i Kongressen og i befolkningen – længere væk fra Obama og Demokraterne i Kongressen.”

Vælgernes opbakning til ham dykker: fra 65 % i maj til 50 % i slut-august (Gallup). Befolkningen presser deres valgte politikere, der igen presser Obama, fordi han er afhængige af dem for at kunne få reformen vedtaget.

Den faldende tillid til Obama er i første omgang ikke et problem for ham, men for kongresmedlemmerne. Så længe han er populær, kan medlemmerne støtte ham i forventning om vælgernes opbakning: falder den, bliver de mere påpasselige og dét gør det langt vanskeligere for ham at få lovforslag igennem Kongressen. Selv i starten af en valgperiode er vælgernes syn på præsidenten derfor af stor betydning.

Ny linje i kommunikationen med vælgerne: detaljer!
Obama-administrationen er nødt til at anerkende befolknings frygt og tillidstab, selv om den måske er funderet i forkerte opfattelser af reformforsøget. Og før sin ferie tog Obama på turné for at afmontere myterne. Men efter den sidste måneders hede debatter må man konstatere, at Obama har undervurderet befolkningens skepsis. Dét blev dog kun et problem, fordi han også undervurderede hvor lang tid, det ville tage ham at få reformen vedtaget i Kongressen. Det har trukket ud; Republikanerne fik tid til at sætte angreb ind – og da dét skete var Obama ikke klar med den rigtige respons. Hacker konstaterer: ”Obamas bryllupsrejse med Republikanerne sluttede før de overhovedet kom af sted.”

Professor Bladon vurderer, at Præsidentens eneste mulighed nu er at forsøge at kompensere for denne fejl: ”I september kan vi forvente, at Obama vil igangsætte en lang række interessegruppe-drevne initiativer, der skal forsøge at øge den offentlige støtte til reformen”

Dét et markant skift i strategi. Før sommeren lød essensen af Obamas argumentet: stem på forandring, den kan jeg leverer, lad være med at bekymre jer om hvad, der er i lovforslaget.

Obamas grundlæggende problem var, at han aldrig formåede at tale tilstrækkeligt specifikt om de problemer, reformen skulle løse. Han talte om at forbedre USA og om nedbringe omkostningerne, men ikke om hvad pensionisten ville få ud af reformen. Og otte ud af ti amerikanerne har allerede en sundhedsforsikring: vil man undgå at gøre dem utrygge er man nødt til at forklare at de kan beholde deres forsikring, hvis de ønsker det. Obamas mantra er nu blevet: ”If you like your health-care plan, you can keep your health-care plan,” Og han har måttet gå i defensiven og oprette en hjemmeside, der i ord og billeder forsvarer hans reformprojekt: www.healthreform.gov.

Nu skal detaljerne være det bærende princip i kommunikationen. Og ikke kun på sundhedsområdet. Senere på året kommer turen til politikområder som energi og immigration og de samme faldgrupper lurer i kulissen hvis Obama ikke formår at forklare middelklassevælgeren, hvad hans beslutninger betyder for dem. Ellers vil Republikanerne igen flyve ind – under Præsidentens abstrakte formuleringer – og skabe ravage i den offentlig debat.

Skal Obama opgive Republikanerne?
Meget tyder på, at reformen, som den ser ud nu, aldrig kan få et bredt flertal. Demokraterne overvejer derfor i øjeblikket at fravige planen om at vedtage reformen ved et bredt tværpolitisk forlig, og i stedet satse på en smal løsning. Man nu ved at undersøge om man kan omgå systemet  ved hjælp af en lovteknisk løsning  – “budget reconciliation”-princippet – der gør det muligt at vedtage den brede reformen med simpelt flertal i stedet for stemmerne 60-40. Lykkes dette ikke må man tilbage til forhandlingsbordet.

Udover det lovtekniske var der oprindeligt flere ting, der talte imod et smalt flertal. Obamas valgløfte om at arbejde tværpolitisk. Og styrken ved at få mange Republikanere til at stemme for. Ikke blot fordi, det ser bedre ud her og nu, men fordi de forpligter Republikanerne til at støtte op om planen i fremtiden, både overfor deres vælgere men også over for de lobbyorganisationer, de har kontakter til.

Nu er situationen en anden. Flere af de mere konservative Demokrater er ikke længere fortaler for et bedre reform og de Republikanere, der tidligere var for, er nu skeptiske. Det fornødne flertal i Senatet til at støtte forslaget og forhindre Republikanerne i at obstruere reformen er derfor med stor sandsynlighed ikke til stede.

Professor Hacker vurderer, at en række af de tvivlende konservative Demokrater, trods deres skepsis overfor reformen, dog stadig vil forsøge at få en mere moderat lov gennemført uden et bredt flertal hvis det ender med, at loven ikke bliver vedtaget i første omgang. De tør simpelthen ikke vende tilbage til deres valgkreds uden resultater på sundhedsområdet.

Obama må nok acceptere, at reformen bliver langt mindre end han ønskede – og formentlig må han undlade, at staten udbyder sin egen forsikring,  ’the public option’, hvis han skal gøre sig forhåbningen om at få bare et par Republikanere til at stemme for. Professor Roger Feldman ph.d, økonom og ekspert i sundhedsøkonomi ved University of Minnesota afviser overfor RÆSON, at det er muligt at få gennemført reformen uden at ændre ved substansen. ”Obama er nødt til at opprioritere sit fokus på at reducere omkostninger, så det ikke kun er udvidet dækning, der tales om. ”

Men en formindsket reform er stadig bedre end ingen reform. Obamas stabschef Rahm Emanuel sagde for nylig: ”Alle ved, at alternativet er værre; fiaskoer fører til fiaskoer”.Ifølge Blandon kan man forvente, at Kongressen vil stemme endeligt om en udgave af reformen i november. Resultatet: en lov, der næsten udelukkende vil være baseret på Demokratiske stemmer –et løftebrud, fordi Obama netop førte kampagne på garantier om at bygge bro mellem Demokrater og Republikanere, glemme gamle stridigheder og koncentrere sig om at løse USA’s problemer. Ifølge Hacker vil befolkningen dog forstå ham og belønne ham for at have nået et resultat: ”Hvis det lykkes ham at få et lovforslag igennem vil han modtage den anerkendelse og bevare sin troværdighed – uafhængigt af hvordan stemmerne fordeler sig.”

Men omkostningen er løftet om at samarbejde med Republikanerne: Obama’s stil vil ligne ’Washington politics’, og herefter vil Republikanerne stemme mod Obama ved enhver given lejlighed – hele vejen til midtvejsvalget i 2010.

Får Obama vedtaget en udgave af reformen, vil det til gengæld styrke hans relation til Demokraterne i Kongressen, simpelthen fordi de i givet fald deler ansvaret for reformen og den konsekvenser – også hvis det fx viser sig, at den medfører større udgifter end ventet. Men indtil videre har partiets solide  flertal i både Senatet og Repræsentanternes Hus altså ikke garanteret noget som helst. Obama har helt og aldeles overvurderet Kongressens ledende Demokraters villighed til at nå til enighed med ham. Hvis han ikke omlægger sin strategi vil det ske igen.