20.09.2024

”Forestil dig, at man laver et ansættelsesstop på Herlev Hospital, fordi man vil tvinge overlæger og speciallæger ud til andre sygehuse i regionen, altså i det område, der i dag hedder Region Sjælland. Og så er der en overlæge, der kontakter jer for at skrive en artikel om, at ansættelsesstoppet på Herlev Hospital betyder, at man ikke længere kan overholde ventetiderne og behandlingspakkerne inden for forskellige kræftforløb. Hvad tror du så, der vil ske? Hvordan vil Sofie Løhde reagere på det?”

Interview med Jes Søgaard, professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet (SDU), af William Kotschenreuther Andersen

RÆSON: Jeg vil gerne starte med at tale lidt om lidt om sammenlægningen af Region Hovedstaden og Region Sjælland og så efterfølgende om de nye sundhedsråd. Mette Frederiksen sagde til pressemødet, at ved at samle Region Sjælland, Region Hovedstaden, så bliver det muligt at lave en mere fair fordeling, sådan at dygtige læger i Region H også kan tage vagter i Region Sjælland. Kan du forstå, hvis nogen har svært ved at se, hvordan sammenhængen mellem fokus på nær sundhed og sammenlægning af en region, som ender med at servicere 2,8 mio. borgere, er en svær kombi?

SØGAARD: Ja, jeg må sige, at jeg selv har haft en lang fordøjelsestid med det forslag. Hvis øvelsen med at flytte sundhedsressourcer — og her mener jeg både penge, men også læger og sygeplejersker — væk fra Region Hovedstaden og ud til sygehusene og lægepraksiserne i Region Sjælland lykkes som følge af fusionen, så hylder jeg fusionen, for så er det rigtigt at gøre. Spørgsmålet er, om det vil lykkes i samspil med de øvrige tiltag i sundhedsreformen, som handler om statslig styring af personaleressourcerne. Og der bliver spørgsmålet i virkeligheden, om der kommer mere sundhed til borgerne i yderområderne eller længere til sundhed

Der, hvor der kan komme en fordel ved en fusion, er, at alle ansatte læger — både yngre læger, speciallæger og overlæger — samt sygeplejersker bliver underlagt ét arbejdsgiveransvar. Det betyder, at man kan planlægge ugen på Nykøbing Falster på en anden måde, end man kan, når de er fordelt på to arbejdsgivere, som eksempelvis Hillerød og Solrød. Spørgsmålet om detaljer som kørselstid, og om det tæller som arbejdstid, er stadig åbent. Hvis du spørger overlægeforeningen, vil de sige, at Mette Frederiksen, når hun taler om bedre sundhedstilbud til borgerne i Region Sjælland, mener, at det skal være lettere for en borger i Nakskov eller Kalundborg at blive behandlet på Næstved Sygehus. Men det var ikke det, jeg hørte politikerne sige i går. De talte om, at lægerne fysisk skulle ud til patienterne i Region Sjælland, og det bliver en meget svær øvelse.

For det første, og det er en del er problemet, er der sygehusene i Region Sjælland — ikke så meget i Køge og Roskilde, men i Nykøbing Falster, Næstved, Slagelse og Holbæk — der har et dårligt ry blandt læger, især de yngre læger, når de skal søge uddannelsesstillinger. Hvis der er noget, læger vil undgå, så er det at arbejde på såkaldte „second rate‟ hospitaler; altså hospitaler i anden division, fordi det kan hæmme deres karriere. Hvor meget der er rigtigt i det, kan diskuteres. For 6-7 år siden var det meget tydeligt, men der er faktisk sket en positiv udvikling i styringen af, hvor lægerne skal være.

De specialister, der arbejder på Herlev Sygehus og Rigshospitalet, er i høj kurs, og hvis de ikke vil acceptere ændringer i deres arbejdstid, så søger de over i den private hospitalssektor, eller de tager til Norge, Sverige eller Tyskland. Læger har mange muligheder. Derfor frygter jeg, at grundideen i øvelsen — at flytte læger og sygeplejersker ud til de mindre sygehuse og lægepraksisser — simpelthen ikke vil lykkes.

 

Hvis du spørger overlægeforeningen, vil de sige, at Mette Frederiksen, når hun taler om bedre sundhedstilbud til borgerne i Region Sjælland, mener, at det skal være lettere for en borger i Nakskov eller Kalundborg at blive behandlet på Næstved Sygehus. Men det var ikke det, jeg hørte politikerne sige i går
_______

 

Det er efterhånden blevet et kendt uddannelsespolitisk greb at flytte nogle uddannelser, eller åbne nogle uddannelsespladser ude for storbyerne. Hvad tror du, der skal til, for at gøre det attraktivt som læge at arbejde og uddanne sig uden for de store byer?

Lad os først kigge på situationen i Region Sjælland, for der starter man nu en medicinuddannelse i Køge. Men, så vidt jeg har set indtil videre, så bor mange af de studerende faktisk i København og pendler til Køge eller Roskilde for undervisning. Så spørgsmålet er, hvor meget det egentlig hjælper. I Region Nordjylland, hvor man startede en lægeuddannelse for omkring 15 år siden, har det dog haft en effekt. Det skyldes, at læger ofte etablerer sig familiemæssigt og geografisk under deres uddannelse.

Hvis vi skal lykkes med at få flere læger uden for storbyerne, er det nødvendigt at gøre det attraktivt for de yngre læger. Vi taler om uddannelsen til speciallæger, hvor der også er ressourcer involveret. Hvis du fx har fået en stor del af din speciallægeuddannelse i Slagelse og har slået dig ned der, er der en større sandsynlighed for, at du bliver i området, fordi du ser mulighederne der. Men for at det skal ske, skal vi forbedre kvaliteten af de områder, lægerne finder attraktive.

Det betyder, at der skal være udviklingsopgaver – man skal arbejde med udviklingen af nye behandlings- og udredningsmetoder. Det er afgørende for alle læger at være på forkant med udviklingen. Det svarer til, at hvis du har 100 fodboldspillere, så vil de alle gerne spille i Manchester City. Det er svært at konkurrere med det. Det er en udfordrende opgave, og derfor skal man også fremhæve andre fordele ved at tage til områder som Lolland-Falster. Det er nemlig et område, hvor de virkelig syge mennesker er, og du kan være med til at gøre noget ved social ulighed og sundhed og hjælpe syge mennesker. Men det er ikke det, der primært trækker i de unge læger – og heller ikke i de ældre. For dem handler det om at være helt fremme i fronten af faget, og det er Herlev, Rigshospitalet og Bispebjerg – det er ikke Nykøbing-Falster.

 

Det er afgørende for alle læger at være på forkant med udviklingen. Det svarer til, at hvis du har 100 fodboldspillere, så vil de alle gerne spille i Manchester City
_______

 

Vil oprettelsen af 17 nye sundhedsråd reelt sikre større lokal indflydelse, mere lighed i sundhed og decentralisering, som det er tiltænkt?

Jeg kan virkelig godt lide hensigten med de nye sundhedsråd. De kommer jo i store træk til at minde om de gamle amter fra før 2007, og der er mange ambitioner bag sundhedsrådene. De skal stå for udbygningen af det nære sundhedsvæsen, hvilket vil sige, at de skal tage over fra sygehusene. En del af øvelsen her er at få flyttet opgaver væk fra sygehusene og tættere på borgerne, det man kalder det nære sundhedsvæsen. Det synes jeg er en rigtig god idé.

Men så ser jeg på, hvor mange penge der er afsat til den opgave. En del af opgaven handler også om social omfordeling, fordi tanken er, at pengene skal fordeles mere i forhold til befolkningsgrundlag og især der, hvor der er flere syge borgere. Når sundhedsrådene er fuldt indfaset i 2030, skal de samlet set have 2,4 milliarder fra regionerne til at gennemføre sundhedsudvikling og omfordeling. 2,4 milliarder lyder måske af meget, men hvis man dividerer det ud på de 17 råd, så er det faktisk ikke meget – det bliver omkring 200 millioner kroner per råd.

Når du sætter det i forhold til hele den samlede regionale sundhedsøkonomi, som i 2023 var på cirka 132-133 milliarder kroner, så udgør de 2,4 milliarder mindre end 2 pct. Så har du nogle sundhedsråd, der forventes at gøre en hel masse. De skal udvikle det nære sundhedsvæsen og sikre, at ressourcerne kommer derhen, hvor de syge mennesker er, men de får under 2 pct. af sundhedsbudgettet. Det hænger ikke sammen.

 

De nye sundhedsråd skal udvikle det nære sundhedsvæsen og sikre, at ressourcerne kommer derhen, hvor de syge mennesker er, men de får under 2 pct. af sundhedsbudgettet. Det hænger ikke sammen
_______

 

Jeg skulle til at spørge dig, hvad du mener, den største udfordring ved at etablere disse råd vil være, men jeg forstår, at du vil sige, det er økonomien?

Nu er jeg jo sundhedsøkonom, og jeg har intet imod dette initiativ. Man kan diskutere, om vi nu får et fjerde administrativt niveau i dansk forvaltning, og det kunne jeg godt frygte lidt; at det skaber ekstra administration. Det er derfor, jeg er kritisk, for jeg kan egentlig godt se idéen i at få noget politisk forankring i de opgaver, som regionerne nu skal tage sig af.

Men hvis man på forhånd gør de her sundhedsråd til „dværge‟, bliver det svært at se, hvor effektive de reelt kan blive. Jeg kender politikere godt nok til at vide, at hvis de her sundhedsråd, der skal besættes af kommunale og regionale folkevalgte, ikke får nogen reel magt, så vil det ikke være toppolitikerne, der går ind i dem. I stedet vil det være nyvalgte eller dem, der i gamle dage blev kaldt „fumlere‟, der tager pladsen, og de kan ende med at gøre mere skade end gavn

Men igen, jeg synes faktisk, at målsætningen er god. Men hvorfor giver man dem så ikke de nødvendige muskler? Hvorfor giver man dem ikke et budget på 20 milliarder?

Hvis vi lige prøver at tage et lidt bredere perspektiv: Statsministeren kaldte reformen for en stor decentraliseringsøvelse, da hun blev spurgt om sammenlægningen af regionerne. Når man så ser på både de nye sundhedsråd og sammenlægningen, vil du så sige, at reformen overordnet set er decentraliserende?

Jeg vil sige, at det er en decentralisering i den forstand, at man vil flytte opgaver fra de akuthospitaler, som vi i dag har 21 af, og som derfor ikke ofte ligger tæt på borgerne. Opgaverne skal tættere ud til borgerne. Det kan du godt kalde en decentraliseringsøvelse. Det med de 17 sundhedsråd kan man også, på sin vis, kalde en decentraliseringsøvelse.

Men samtidig er der en lang række beføjelser, som du tager fra regionerne og lægger over til staten. Især i forbindelse med rekruttering, fastholdelse og fordeling af læger, lægger man ansvaret på statsligt niveau. Det er helt klart en statslig, og dermed centralistisk, øvelse, så jeg vil sige, at der er elementer af begge dele.

Der er meget planøkonomi i det her. Så det undrer mig lidt, at Venstre går med på det. Alle disse tiltag til statslig styring og fordeling af læger er ren planøkonomi. Jeg sad faktisk og tænkte over det, fordi jeg er så gammel, at da jeg læste økonomi, skulle man have mindst ét kursus i kommunistisk planøkonomi. Det handlede om, at man lavede en hel masse antagelser: Hvis vi gør sådan og sådan, så vil tingene flytte sig. Men til sidst falder det hele sammen.

Vi slap heldigvis for de kurser senere, men jeg nåede at tage dem. Og mens jeg læste om denne reform, kom jeg til at tænke på planøkonomi.

 

Der er meget planøkonomi i det her. Så det undrer mig lidt, at Venstre går med på det
_______

 

Hvordan tænker du, at opgaveflytningen fra kommunerne til regionerne vil påvirke det samlede sundhedstilbud til borgerne? Og hvad ser du som de største organisatoriske udfordringer for regionerne, når de skal levere de nødvendige sundhedsydelser, fx akutsygepleje og specialiseret rehabilitering?

Det lyder godt, at du tager nogle af de opgaver op, som i 2006-2007 blev flyttet fra de gamle amter over til kommunerne. Det er nemlig noget af det, der har fungeret godt i de store kommuner, men ikke så godt i de små kommuner. Så det giver god mening at tage det op nu. Det er en meget mindre overflytning, end hvad strukturkommissionen oprindeligt havde foreslået. De havde lagt op til overflytninger på mellem 24 og 26 milliarder kroner årligt. Det, der nu er flyttet over, er den specialiserede genoptræning, den specialiserede patientforebyggelse og de specialiserede sygeplejeopgaver.

Men hvordan vil man løse det, hvis det er de samme personer, der skal håndtere det? Der er nogle udfordringer, som jeg dog tror, man vil kunne løse i praksis. Jeg har bl.a. hørt, at Sidsel Vinge [tidl. projektchef i Vive og tidl. sundhedschef i Gladsaxe kommune, red.] har været kritisk over for den del, og hun ved nok mere om det her end jeg gør. Men generelt synes jeg faktisk, det er okay. Jeg ville have været bekymret, hvis man havde lagt hele ældreplejen over til regionerne, men de her opgaver virker fornuftige at overføre, hvis det kan fungere i praksis.

Ideen er, at de kommuner, hvor man har fået etableret gode tilbud, skal fortsætte med dem. Det skal bare være regionerne, der køber disse ydelser fra kommunerne. Problemet har været, at de små kommuner med under 50.000 indbyggere ikke har haft størrelsen og kapaciteten til at stille ordentlige tilbud til rådighed. Det her med, at de skulle samarbejde, er aldrig rigtig blevet til noget. Derfor tror jeg, at borgere i de små kommuner faktisk vil få et bedre tilbud.

Hvordan tror du, det kommer til at virke i praksis, når regeringen vil ændre den økonomiske incitamentsstruktur i forhold til, hvor de alment praktiserende læger skal betjene borgerne geografisk? Tror du, at det i praksis kan være med til at mindske ventelisterne og den geografiske ulighed i sundhed? Er den økonomiske gevinst nok til, at læger vil flytte sig fra de områder, hvor de bor med deres familier og er etableret?

Altså, jeg vil sige, så længe vi har en form for mangel på praktiserende læger, så er det svært at se, hvordan det skal løse problemet. I dag har 3400 praktiserende læger lukket for tilgang af nye patienter. Det betyder, at et stigende antal danske borgere ikke kan blive tilmeldt som næste patient hos en praktiserende læge, og dermed reelt set ikke har en egen læge. En anden indikator på lægemangel er, at 40 pct. af de praktiserende læger melder om udbrændthedssymptomer, når de bliver spurgt. Uden at være læge selv, vil jeg mene, at det er første skridt mod stress.

Lægerne har allerede rigeligt at lave i dag. Og nu vil man så sige, at vi skal omfordele dem og flytte dem rundt, samtidig med at de også skal have flere opgaver, som for eksempel at være tovholdere på de nye kronikerpakker og lignende. Når vi går ned i detaljerne, hænger det simpelthen ikke sammen. Vi har ikke ressourcerne til det lige nu. Hvis vi i løbet af de næste 11 år når op på 5000 praktiserende læger — altså 1600 flere — så er situationen en anden, og så vil nogle af dem måske være nødt til at tage ud til de områder, hvor det er svært at få læger.

Men det er lange udsigter. Læger skal først uddannes, og det tager seks år at blive læge. Derefter skal de tage en speciallægeuddannelse, som tager mellem fire og otte år. Hver gang vi taler om at uddanne flere læger, taler vi altså om noget, der tager tid.

 

Så længe vi har en form for mangel på praktiserende læger, så er det svært at se, hvordan det skal løse problemet
_______

 

Når man ser på den demografiske udvikling i Danmark, ser vi generelt højere fødselstal i storbyerne og tilflytning til storbyerne. Kan der være et problem i, at man vil flytte læger væk fra de områder, hvor der er – og vil komme – flest borgere?

Helt klart, og der vil komme et ramaskrig, når det her begynder, hvis det lykkes. De siger, at det skal lykkes ved fx at lave et stillingsstop på Herlev Hospital. Jeg ved godt, vi nu bevæger os væk fra de praktiserende læger, men det kunne være det samme. Forestil dig, at man laver et ansættelsesstop på Herlev Hospital, fordi man vil tvinge overlæger og speciallæger ud til andre sygehuse i regionen, altså i det område, der i dag hedder Region Sjælland. Og så er der en overlæge, der kontakter jer for at skrive en artikel om, at ansættelsesstoppet på Herlev Hospital betyder, at man ikke længere kan overholde ventetiderne og behandlingspakkerne inden for forskellige kræftforløb. Hvad tror du så, der vil ske? Hvordan vil Sofie Løhde reagere på det?

Jeg tror, hun vil begynde at tænke på at suspendere ansættelsesstoppet og dermed stoppe den øvelse. Det vil være meget let for borgerne i København og Region Hovedstaden at få øje på de negative konsekvenser af dette, især for dem i Region Hovedstaden. Men det handler om mere end bare København.

Hvis man på en eller anden måde kunne give lægerne – og her tænker jeg både på speciallægerne ansat på sygehusene og på de praktiserende læger – nogle redskaber til at afvise patienter, der kommer med en privat sundhedsforsikring og kræver en særlig ydelse, selvom de egentlig ikke har symptomer, ville det være en hjælp. Som jeg hørte fra praktiserende læger i København, bruger de enormt meget tid på den slags. Det ville være godt, hvis en reform kunne give dem nogle redskaber til at reducere den type henvendelser. Det kunne fx være forsikringsafledte krav fra borgerne.

Men bryder vi så ikke med noget af den universalistiske tankegang i forhold til lige adgang til velfærdsydelser for alle?

Jo, helt klart. Det er også derfor, at en sådan afvisning skal kunne ske på et fagligt niveau – altså på et lægeligt grundlag. Jeg forestiller mig, at lægen kunne sige: „Det, du kommer med her, er simpelthen ikke et lægefagligt problem.‟ Så må borgeren gå til Socialforvaltningen eller en anden instans. Pointen er, at der kommer henvendelser til de praktiserende læger, som ikke er lægefaglige problemer. Det er ikke sundhedsproblemer, som jeg hører det. Hvis vi kunne komme af med de henvendelser, ville det være en stor hjælp.

„Jeg har en bekendt ved navn Anders Beich. Han havde en rigtig god praksis på Nørrebro i 15 år, tjente godt og var vellidt. Men for ofte fejlede patienter ikke rigtigt noget. Nu arbejder han på en klinik i Nysted på Syd-Lolland. Han tager bussen derned hver dag, og når han sætter sig i bussen, begynder han sin arbejdsdag med sin computer. Bussen kører simpelthen fra København til Nysted hver dag. Han siger: „I dag arbejder jeg med patienter, hvor jeg kan gøre en forskel – meget oftere end på Nørrebro.‟

 

I forhold til det, Magnus Heunicke kom med i 2022, som nogle fra Enhedslisten kaldte en lille prut, så er denne reform meget mere ambitiøs og omfattende
_______

 

Nu til de her nye pakker, som regeringen vil indføre. „Nye patientrettigheder, fx ret til hurtig adgang til praktiserende speciallæger og ret til digitale sundhedstilbud.‟ Det lyder meget godt, og man hører generelt meget positivt om kræftpakkerne, som Løkke indførte i 00’erne. Men hvad kan udfordringerne være ved etableringen af de her nye patientrettigheder? Hvor kan der opstå problemer?

Det er godt, at du starter med behandlings- og udredningsgarantien hos de praktiserende speciallæger, fordi det er et hul i dag, især inden for psykiatrien, hvor det er et kæmpe problem. Udfordringen er, at vi har omkring 1000 praktiserende speciallæger i Danmark, og de er meget skævt fordelt. Så selvom du giver en borger i Kalundborg en ret, hjælper det ikke meget, hvis vedkommende skal rejse til enten Odense eller København for at se en speciallæge. Men jeg vil sige, at det er et hul i loven, som det vil give mening at udfylde.

Så er der kronikerpakkerne, som også er fine nok. Men igen spørger jeg, hvor skal ressourcerne komme fra? Det er de praktiserende læger, altså speciallæger i almen medicin, der får ansvaret for dem, i modsætning til kræftpakkerne, hvor det er sygehusenes speciallæger. Jeg spørger mig selv, hvordan de praktiserende læger skal få tid til at påtage sig dette ansvar, når de i forvejen er overbebyrdet, og 40 pct. af dem siger, at de er ved at være udbrændte.

Formålene og hensigterne med disse tiltag, som kronikerpakkerne og den udvidede behandlingsgaranti, er gode. Og hvis vi havde lige så mange læger og sygeplejersker som i Schweiz, ville jeg sige „go on‟. Men det har vi ikke. Hvis det her bliver sat i værk, og det ikke lykkes, så vil det føre til frustration både hos borgerne og hos sundhedspersonalet, som ikke synes, det er fedt at skulle håndtere sure patienter.

Hvordan synes du, denne sundhedsreform adskiller sig fra tidligere forsøg på at reformere sundhedsvæsenet? Måske en lille bedømmelse, og så de største implementeringsudfordringer, vi står overfor?

I forhold til det, Magnus Heunicke kom med i 2022, som nogle fra Enhedslisten kaldte en lille prut, så er denne reform meget mere ambitiøs og omfattende. Jeg vil også sige, at den er lidt mere gennemtænkt end Heunickes forslag. Her er der trods alt tre partier, der står bag, mens det dengang kun var Socialdemokratiet.

Jeg vil sige, at mens jeg stadig sidder og læser det igennem, lyttede jeg meget tæt  til præsentationen. Reformen er faktisk ret ambitiøs – mere ambitiøs, end jeg havde frygtet. Jeg havde frygtet, at man blot ville lægge to regioner sammen og derefter snakke løst om at flytte opgaver ud fra sygehusene til det nære sundhedsvæsen. Men de forskellige dele af reformen er faktisk meget detaljerede og gennemarbejdede.

Først og fremmest handler det om, hvordan man går fra ord til handling. Det er det, jeg kigger på nu, og der kan jeg godt blive lidt bekymret. Mange af hensigterne er jeg helt enig i. ■

 

Først og fremmest handler det om, hvordan man går fra ord til handling. Det er det, jeg kigger på nu, og der kan jeg godt blive lidt bekymret
_______

 

Jes Søgaard (f. 1954) er professor i sundhedsøkonomi ved Syddansk Universitet (SDU). Tidl. cheføkonom i Kræftens Bekæmpelse og direktør for Dansk Sundhedsinstitut.

ILLUSTRATION: Statsministeriet, 18. september 2024: Pressemøde fra i forgårs med Mette Frederiksen, Lars Løkke Rasmussen og Troels Lund Poulsen [FOTO: Ida Marie Odgaard/Ritzau Scanpix]

Apropos denne artikel:

Lars Struwe: Vance lægger vægten på sikkerhed og frygten for Kina. Om vi kan lide det eller ej – og han har ret

Hvem er vi, hvis vi ikke er venner med amerikanerne? Mikkel Vedby med Jarl Cordua i Lille Land, Hvorhen

Can Dündar: Tyrkiet er på vej mod et fuldt diktatur. Erdoğan ved nemlig, at Europa er villig til at ofre dets værdier for sikkerhed

Grace Blakeley: Der er brug for en genopbygning af den massepolitik, der tillader almindelige mennesker at øve indflydelse på vores økonomiske og politiske institutioner 

Flemming Splidsboel i RÆSONs kommende trykte nummer: Hvad vi mister, hvis Ukraine taber

Øjvind Hesselager: Sådan mistede vi Grønland