31.03.2023

Det kommende årti vil være præget af et utal uløste problemer for velfærdssamfundet – og ikke mindst for sundhedsvæsnet. Problemer så store, at de enten må ignoreres eller afspores, fordi det ville kræve for stor en politisk indsats og for mange år at ændre. Som svenskerne ofte spørger: Hvorfor venter danskerne altid med at gøre noget, til det er for sent?

Ny artikelserie: Hvad venter der verden – og Danmark – det næste årti?

Essay af Morten Sodemann

Udfordringerne i sundhedsvæsnet står i kø for at blive behandlet, fra de kendte om personaleflugt og ventetider til de mindre kendte såsom ukontrollable medicinpriser, kunstig intelligens på frihjul, ensomhed, supersygehuse med svindsot, ulighed i behandlingskvalitet, sygdommes x-faktor og de bekymrede raske, der fylder sundhedsvæsnet. Senest er der kommet ideer frem fra de velstillede om, at sundhedsbegrebet også burde indeholde trivsel og livskvalitet, men mange mindre velstillede ville nok blive glade for at få tilnærmelsesvis samme behandling som de velstillede. Nedenunder ulmer debatten om det rimelige i, at de raske bestemmer over de syge. Om disse problemstillinger vil nå frem til medierne og Folketinget, er en anden sag.

Det kommende årti vil være præget af et utal uløste problemer for velfærdssamfundet. Problemer så store, at de enten må ignoreres eller afspores, fordi det ville kræve for stor en politisk indsats og for mange år at ændre. Som svenskerne ofte spørger: Hvorfor venter danskerne altid med at gøre noget, til det er for sent? Det er mere politisk bekvemt at behandle trafikskader end at sætte hastigheden ned på motorvejen. Det er mindre ubelejligt at behandle overvægtige voksne med diabetes end at øge sukkerafgiften, og det er meget mere tiltrækkende at behandle voksne for kroniske sygdomme, end det er at forebygge børns opvækst i fattigdom og modgang. Med den politiske specialisering og samfundets sektoropdeling er der ingen beslutningstagere, der får ansvaret – det er ”nogle andres ansvar”. Når det er for sent, kan man lettere komme med plaster-og-kørestolsløsninger, og ansvaret kan placeres udenfor det politiske felt.

Social ulighed i sundhed ses af politikere som et problem, der er alt for komplekst til politik. Politik er for fint og rent til kaos. Ulighed gøres til et personligt problem, en karakterbrist kombineret med dovenskab og bevidst dårlige valg – det er kun de syge, der bliver syge. Social ulighed i sundhed sker på det organisatoriske og strukturelle plan såvel som det relationelle plan i form af en sundhedspædagogisk tankegang, der kræver mange års skolegang, forsinket diagnostik fordi man mangler sproglige og forhandlingsmæssige kompetencer og substandard behandling, fordi sundhedsvæsnet og dets ansatte ikke er motiverede for at bruge tid på at tilpasse behandlingen til den enkelte. og derved ikke genstand for politisk opmærksomhed.  Debatterne centrerer sig om problemer, politikerne selv har skabt, fordi lovgivningen var ugennemtænkt, eller fordi de økonomiske rammer ikke matchede de politiske drømme. Andre udfordringer er skabt af en bevidst blindhed overfor kendsgerninger om demografi, manglende tilgængelighed, uhæmmet digitalisering og hyperspecialisering. Går den, så går den.

Politikere vil i tiltagende grad forsøge at presse, til der ikke kan presses mere. Et eksmpel på dette er forslaget om, at pårørende skal påtage sig flere transport- og plejeopgaver. Pårørende kan ikke aflaste plejepersonale på plejehjem og i hjemmeplejen, hvor der er alvorlige rekrutteringsproblemer. Jo større socialt problem bag et sundhedsproblem, jo mindre politisk interesse. Jo flere politiske områder, der skal i spil samtidigt, jo mindre interesse er der for tværministerielle løsninger som f.eks. det kommunale selvstyre med 98 forskellige sundhedsvæsner, koblingen af en opvækst i fattigdom med negative sociale oplevelser, der øger risikoen for kronisk sygdom som voksen, eller de tværsektorielle problemer med patientsikkerhed og fragmentering af behandling mellem praktiserende læger, sygehus og det kommunale sundhedsvæsen . En sundhedsminister ville aldrig få kredit for, at socialministeren afskaffer den børnefattigdom, der skaber vækstmidlet for voksensygdomme som diabetes og hjertekarsygdomme. Den foregående sundhedsminister lovede at være den minister, der afskaffede social ulighed i sundhed, men blev kørt over af COVID-19 og er nu miljøminister.

 

Jeg tror, at sundhedsvæsnet bliver så presset de kommende år, at de velstillede vender sig mod de privatsygehuse, der systematisk har tømt de offentlige sygehuse for erfarne læger
_______

 

En fremtid med social ulighed

Den primære og den private sundhedssektor har optaget en stor del af de sygeplejersker der forlod sygehusene efter sygeplejestrejken. Dét vil blive de næste 10 års største sundhedspolitiske hovedpine: når vi ikke kan få de frie kræfter til at styre lønnen, så er det politikerne der får ansvaret. Folketinget så måbende til, da sygehusvæsnet under og efter COVID-19 blev tømt for erfarne sygeplejersker, jordemødre og læger. Jeg tror, at sundhedsvæsnet bliver så presset de kommende år, at de velstillede vender sig mod de privatsygehuse, der systematisk har tømt de offentlige sygehuse for erfarne læger (uden at uddanne nye). Multisyge skal i dag selv koordinere deres sygehusbesøg og oplever et usikkert fragmenteret patientforløb, hvor et helhedsblik på deres sygdommes og behandlingers samspil aldrig bliver varetaget. De velstillede har råd til at bestille helhedsorienteret helbredstjek på privathospital og kan mod betaling få foretaget ”sygdomsforebyggende” helkropsscanninger og obskure blodprøver, der kan afsløre potentielle sygdomme hos praktiserende læger på Strandvejen i København. Resultatet er at et hav af wannabe-patienter skal undersøges i det offentlige sundhedsvæsen for sygdomme, der måske/måske ikke kan udvikle sig ad åre. Sundhedsforsikringer har skabt en hurtig vej udenom andre til behandling af lidelser, der enten ville forvinde af sig selv eller kunne være til at leve med i årevis. Et sundhedsvæsen skabt og ledet af de raske vil altid være udfordret af den foruroligede middelklasses fesne sygdomsangst. Hvis politikerne ikke er modigere end deres vælgere, vil opgøret med de worried well udeblive. Sundhedsvæsnet har brug for en timeout fra strukturreformer, robusthedskommissioner, supersygehuse og småborgeres dødsangst. Patienter skal være med til at definere sundhedsvæsnets kerneopgaver og prioriteringer. Det betyder at regionsråd, sygehusledelser, afdelingsledelser, kommunalbestyrelser og forskningsfonde skal tvinges til at inddrage patienter i planlægning, organisering og prioriteringer.

De mindre velstillede må i højere og højere grad forhandle sig til minimum ydelser. Rigsrevisionens undersøgelser har sammen med Sundhedsstyrelsens rapporter, tidligere vist at der udøves forskelsbehandling i sundhedsvæsnet afhængigt af køn, alder, uddannelse, postnummer og etnicitet, men det har ikke ført til sanktioner eller ændringer. Det er reelt ikke strafbart at forskelsbehandle – det accepteres stiltiende ledelsesmæssigt og bifaldes tavst politisk som en implicit nødvendig konsekvens af, at nogle mennesker selv vælger at blive syge. Det prekariat, vi har set vokse op på erhvervsmarkedet, kommer vi også til at se i sundhedsvæsnet. Den etablerede privilegieblindhed som værn mod et tiltagende stort B-hold af reservedanskere, dem der er på tålt ophold, de dyre, de komplekse, tidsrøverne vil skabe grobund for et sundhedsvæsen for de raske velstillede og et sygdomsbefængt væsen for de prækære patienter med for mange sygdomme og for svag rygrad.

 

Sundhedsvæsnet vil blive fyldt med raske, de måske-syge, de bekymrede raske – og middelklassen, der nægter at dø, vinder altid
_______

 

Rigsrevisionen vil nok endnu engang påpege, at kommunerne ikke kan administrere handicapområdet efter reglerne og en ny rapport om stigende ulighed om 10 år genstarter en automatiseret diskussion der ebber ud i takt med manglende vilje til at ændre på status quo. Rapporter har det med at bekræfte det, vi godt ved, og som måske i deres forudsigelighed gør os lidt trygge hver gang: der er ulighed, men ikke for mig. Vi kan sandsynligvis ikke bevare det nuværende velfærdsniveau, og alt tyder på, at argumenter om, at oprustning og klimatiltag må prioriteres over velfærd, får gennemslagskraft blandt de raske vælgere. Men spørgsmålene er, som altid, hvem der ikke længere skal have fri adgang til sociale og sundhedsmæssige ydelser og hvilke ydelser, der skal begrænses. De velstillede får f.eks. uforholdsmæssigt større andel af medicintilskud og flere henvisninger til privatpraktiserende speciallæger end andre. De velstilledes børn får flere tandlægeydelser og de velstilledes ældre får mere hjælp fra kommunen end andre.

Sundhedsvæsnet vil blive fyldt med raske, de måske-syge, de bekymrede raske – og middelklassen, der nægter at dø, vinder altid. Deres apps og fitnessure sender dem konstant til lægen, der finder det lettere at sende de forhandlingsstærke til undersøgelse på sygehuset. Dé misforhold ændres næppe, mens dem, der har mest brug for ydelserne italesættes som ”overforbrugere” af ydelser. De ”belaster” sundhedsvæsnet, fordi de har for mange sygdomme, de er for tykke og de ryger for meget og snyder de sociale myndigheder – så her kan man snildt spare uden at det skader. Udskamning er et stærkt politisk redskab i krisetider. Det blev udøvet flittigt under COVID-19, og det vil være et gennemgående redskab, når der skal skæres i sociale velfærdsydelser de kommende år.

Dokumentation er et af de onde etiske problemer, vi aldrig rigtig kommer af med. Der kommer mere og mere dokumentation. Det er nok velfærdssamfundets grundlæggende manglende tillid til dem der får velfærdsydelser, og en god portion administrativ dovenskab, der får det til at se ud, som om dokumentation giver mening i sig selv, selvom det mest af alt er en straf for patienter, kontanthjælpsmodtagere og samfundets frontlinjeansatte. Problemet bliver fremover, at man med dokumentationskrav flytter uløste ledelsesopgaver og smålige politiske krav længere og længere ud i systemet væk fra dem, der har mulighed for at handle på dem – ansatte, patienter og pårørende får flere og flere meningsløse lektier og samtidig færre muligheder for hjælp: hvis vi ikke kan dokumentere det, så har du ikke brug for det.

Kortsynets konsekvenser

Man taler for tiden meget om quiet quitting – hvordan ansatte hver især opfinder deres egen personlige minimum indsats for at overleve i en velfærdsfunktion der ikke ligner det, man valgte at blive sygeplejerske eller læge for. En slags mental pension på fuld tid. De kommende år vil færre og færre mod velfærdsuddannelserne. I fattige landbrugslande er det et udtryk for kommende hungersnød, når bønderne føler sig tvunget til at føde deres børn med næste års såsæd. Det er præcis dér, vi kommer til at være de kommende år. Jeg frygter, at social- og sundhedspolitik i de kommende år vil præges af en politisk quiet quitting, hvor der tages færre og færre langsigtede og fremtidssikrende beslutninger men i stedet flere og flere overfladiske symbolske minimalbeslutninger. Man vil forsøge at ændre kosmetisk på strukturen. Først vil man professionalisere og sidenhen nedlægge regionerne, og man vil være tilbage ved fortidens frygtede statshospitaler til de fattige, mens privathospitalerne er forbeholdt alle andre. Det samme vil formentlig ske i folkeskolen. Der vil kun blive taget store politiske beslutninger, når det er absolut tvingende nødvendigt, og dét kræver et entydigt problem og en rendyrket debat.

De seneste 10 år har det ene nye egoparti med opportunistiske døgnflueprogrammer efter det andet skabt kaos, benspænd og vilkårlighed i det offentlige. De indfører regler, de andre ikke vil have, men som er sværere at komme af med end at stemme for. Politisk kapital udgøres i dag af de våben, der vinder opmærksomhedskrigen. Opmærksomhedskapital bliver fremover etableret gennem strategisk tvetydighed, styring af narrativer og neuropsykologiske lege med kognitive smutveje og fordomme.

Det blev tydeligt under COVID-19-pandemien, der også blev kaldt udskamningens pandemi. De politiske fordele ved den normalt skjulte, implicitte bias overfor de tykke, de syge, de handicappede og de fremmede blev eksplicit og flere politikere brugte det angstdrevne stemningsskifte til at ”lufte” eller afprøve ideer vi troede var utænkelige. Der var tale om militær, hjemmeværn, fodlænker og indespærring og der var tale om at lægge patientgrupper og minoritetsgrupper åbenlyst for had som syndebukke for epidemien. Den politiske idiosynkrasi overfor sygdom og patienter lå dybere, end vi troede, men blev behændigt brugt til langsigtede politiske projekter der også kom til at omfatte politiserende forskere og socialkonstruktivistiske angreb fra folketingets talerstol. Fat shaming, fremmedhad og forskerbashing blev en normaliseret del af den offentlige samtale .

Den lille flok af vendekåber, der har dannet rygraden i de populistiske højrefløjspartier har stået på nakken af hinanden for få sat påfaldende forkvaklede aftryk på adfærdsregulering af velfærdssamfundets fortropper og de mindst velstillede. Der er intet, der tyder på, at de vil stoppe deres kamp for opmærksomhed. I mangel på et reelt sammenhængende politisk projekt har de fundet næring i de pseudoreligiøse symbolpolitiske temaer fra USA: den store udskiftning, meningstyranni på universiteter, farlige biblioteksbøger, transkønnede, drags og wokeisme – ja sågar konspirationsteorier om Verdensbankens undergravende virksomhed, pædofile politiske netværk og Bill Gates store vaccinationsblufnummer suges ukritisk ind i deres politiske vakuum. Så længe USA leverer kuglerne, vil de små egoistpartier have en fest med at bekrige hinanden og velfærdssamfundet.

 

Supersygehusene bliver fremover mere syge end de patienter, de huser
_______

 

Vi så det under COVID-19: på trods af viden og evidens, stod flertallet af Folketingets politikere fast på, at det var folks egen skyld, hvis de blev smittet. Det er de slappe og dovne, der bliver syge. Udsagn som det blev gentaget og godtaget, fordi det bekræfter en af vores mest behagelige fordomme: de fattige og syge har en svag moral og en billig fantasi. De kunne bare tage nogle flere jobs og høre efter, hvad Søren Bostrøm siger. Magten til ikke at svare på spørgsmål og til at definere, hvornår en historie starter og slutter, er en særlig politisk rettighed. Der er viden, som det politiske miljø vil have, og der er viden, de ikke vil have. Når man selv kan håndplukke i viden, kan man også håndplukke forklaringer. De næste 10 år vil teknikker og strategier bag de konstruerede politiske fortællinger og de koblede løsninger blive mere professionelle – sikkert godt hjulpet af de moderne talende hoveder: Chatbotternes politisk korrekte formuleringer med falske kilder og finurlige formuleringer. Det er blevet meget lettere at plante politiske ideer uden at stå direkte på mål for dem.

Lovgivningen i Folketinget bliver også fremover præget af kortere høringsperioder og flere u-gennemarbejdede lovforslag, samt flere symbolpolitiske tiltag og snuptagsløsninger, der ikke kan ses som andet end desperate forsøg på hurtige letkøbte politiske landvindinger – desværre ofte med store udgifter og enorme faglige og menneskelige konsekvenser. Supersygehusene skulle dække over forfejlede forsøg på at ændre uhensigtsmæssige arbejdsgange samarbejdsproblemer mellem sygehuse, mens et ureguleret sundhedsmarked skabt af middelklassevælgerne reelt definerede, hvad der kræver sygehusbehandling. De eklatant stigende medicinpriser og astronomiske udgifter til nye teknologier kvalte sygehusbyggerierne, kvadratmeterne blev mindre og mindre og kontorerne til de ansatte forsvandt.

De kommende 10 år vil det blive tiltagende klart, at intet er løst med ny beton: sundhedsvæsnet er stadig fyldt med middelklassens småproblemer skabt af behandlingsgarantien og sundhedsforsikringer. De ansatte er allerede begyndt at sive, og dem, der ikke når at rejse, tvinges nu til at tage endnu mere klinisk arbejde på de hårdest ramte afdelinger. Inden længe er alle daglejere, der møder i forhallen på sygehuset og får tildelt en funktion. Som i England kommer 30 pct. af de ansatte til at være udenlandske sygeplejersker og læger, som ikke længere stilles så store sprogkrav, så patienterne vil have svært ved at forstå dem uden en tolk. De gamle sygehuse var en arkitektonisk øjebæ med deres mugne pavilloner og bizarre tilbygninger. De nye minisupersygehuse er allerede i gang med at sætte pavilloner op mens de stærkeste patientforeninger har fået lov til at bygge kæmpe paladser på supersygehusenes byggegrunde. Supersygehusene bliver fremover mere syge end de patienter, de huser. Konstruktionerne med privat fondsfinansierede sygehusklinikker for diabetesbehandling (Steno-centrene) er et underligt privat-offentligt sundhedspolitisk produkt, der har unddraget sig mediernes og politikernes kritiske blik. Så den model kommer der nok meget mere af.

Hvem profiterer på usundheden?

Og mens vi venter på den næste pandemi, der igen vil overraske alt og alle, bliver jorden tungere og tungere, fordi 50 pct. af os er overvægtige. Heldigvis har et dansk firma opfundet de overvægtiges lykkepille, vægttabspillen Ozempic, og det er sikket også et dansk firma, der opfinder pillen mod ensomhed, der statistisk set dræber flere end overvægt. Bermudafemkanten fattigdom, overvægt, diabetes, depression og alkoholoverforbrug vil opsluge flere og flere i det kommende årti. Robotter vil overtage pleje og omsorg af de ensomme ældre, hvis børn ikke har tid til at passe dem. Læger må se sig udmanøvreret af kunstig intelligens, der kan se mønstre, vi ikke kan, og tilmed tage mere objektive beslutninger, hvis vi vel at mærke fodrer dem med en kunstig samvittighed. Kunstig intelligens er snedigt, fordi det ligner intelligens, det ligner sprog, og det optræder i en ufarlig spændende indpakning, lige indtil vi er blevet opslugte.

De kommende år vil sundhed globalt set blive endnu mere præget af sikkerhedstankegang, kommercialisering og nationalisme, end de seneste år har været. Her har opportunistiske statsoverhoveder i bla. USA, Ungarn og Indien legitimeret brud på menneskerettigheder ved at koble fremmedhad, religion og nationalisme med frygt for smitte fra migranter og etniske minoriteter. Andre statsoverhoveder har følt, at der åbnede sig nye muligheder for at skabe opportune politiske metamorfoser ved at læne sig op ad smitterisiko og eksisterende xenofobier. Der er ingen tvivl om, at højindkomstlandenes ageren på vaccineområdet og grænsepolitisk har banet vejen for tidligere upopulære tiltag som asylcentre i tredjelande, intensiv grænsekontrol og hamstring af vacciner. Prisen for COVID-nationalismen kommer vi til at betale de næste 10 år, fordi de globale sundhedsmål blev smadret: manglende børnevaccinationer skaber basis for nye epidemier, HIV- og tuberkulosekontrolprogrammer er stoppet, og lavindkomstlandene, der ellers var begyndt at indstille sundhedsvæsnerne på fedme, kræft og diabetesepidemier, måtte se det hele falde sammen på få uger.

Sundhedsprofessionelle fra det afrikanske kontinent massemigrerer nu til højindkomstlandene, der tager imod dem som vand i Sahara og glemmer det hykleriske i det. At højindkomstlandene parallelt hermed vedtager tiltagende vanvittige immigrationslove for dem, der ankommer, og samtidig begrænser cirkulær migration – dvs. muligheden for at bo i et land og arbejde i et andet land med konstant migration, uden problemer med overførsel af indkomster eller begrænsninger i opholdsholdgrundlag – og dens økonomi, er der ingen der kobler sammen. Migranter sender flere penge til familien i deres hjemlande, end højindkomstlandene sender i bistandshjælp. Og de europæiske og amerikanske banker tjener store renter på pengeoverførsler til lavindkomstlande. Man taler nu åbent om, at COVID-19 startede en global ’Greedflation’. Imens hærger katastrofernes og konflikternes gribbe stilfærdigt rundt på verdens slagmarker: kolera, polio, mæslinger, tuberkulose – men dem har vi jo udryddet, ikke?

Måske havde Hitchcock ret, da han retorisk spurgte: Er vi så bange for virkeligheden, at vi hellere vil have et gys? ■

 

Er vi så bange for virkeligheden, at vi hellere vil have et gys?
_______

 

Morten Sodemann (f. 1959) er professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Overlæge, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Næstformand i Selskab for Indvandrersundhed. Forskning og forskeruddannelse i flere afrikansk lande. Forfatter til bogen: ”Sårbar? – det kan du selv være”.

Apropos denne artikel:

Tidligere arrangementer i 2025

Svend Roed Nielsen: Vi er ikke forsvarsløse mod Trumps handelskrig. Tværtimod – EU har et stærkt kort på hånden

Rasmus Brun Pedersen i RÆSONs nye trykte nummer: Her er USA's plan for Grønland

Per Kalvig i RÆSON SØNDAG: EU vil grave sig til forsyningssikkerhed. Det er baseret på en misforståelse

Lars Struwe: Vance lægger vægten på sikkerhed og frygten for Kina. Om vi kan lide det eller ej – og han har ret

Hvem er vi, hvis vi ikke er venner med amerikanerne? Mikkel Vedby med Jarl Cordua i Lille Land, Hvorhen