Keith Humphreys om fentanylkrisen: Det er et spørgsmål om tid, før Europa også bliver ramt
08.12.2023
”Hvis Kina trækker sig ud af fentanyl-handlen, vil andre springe ind og tage deres plads, for der er ekstraordinære pengesummer at tjene. Jeg er bange for, at hundredtusindvis af mennesker vil dø i dette årti i USA og Canada på grund af disse stoffer.”
Interview med Keith Humphreys, professor i psykiatri og adfærdsvidenskab ved Stanford University, af Magnus Lund Nielsen.
RÆSON: Hvordan kom fentanylkrisen til USA, og hvordan blev den så udbredt, som den er i dag?
HUMPHREYS: Både USA og Canada gennemgik en periode, der begyndte i slutningen af 90’erne, med dramatiske stigninger i udskrivningen af opioider, der oversteg, hvad vi nogensinde tidligere havde set. Stigningen var omkring 400 procent pr. indbygger på 12 år. Det resulterede i, at et stort antal mennesker blev afhængige af opioider. I starten blev de udleveret helt lovligt, men det skabte også muligheder for at udvide forretningen hos illegale smuglere i USA og Canada.
Så det startede med heroin, som de bragte billigere ind – man kunne bytte fra OxyContin til omkring en tredjedel af prisen til heroin. De åbnede også markeder i dele af USA, som ikke rigtig havde haft heroin, såsom mindre byer og byområder i det sydlige Ohio, West Virginia osv. Smuglerne fandt på et tidspunkt ud af, at fentanyl er meget billigere at fremstille end heroin. Derfor begyndte de at introducere fentanyl i produktet.
Så det var ikke en forbrugerstyret effekt – det var leverandørerne. Fordi fentanyl kan laves på et laboratorium, behøver man ikke længere bekymre sig om marker i Mexico eller Afghanistan, hårdt bondearbejde, krig og grænsevagter. Alt det forsvinder. Du kan bare piske det sammen i en vask.
Så det starter underligt nok i vest i Canada og i øst i USA og bevæger sig derefter på tværs af de to lande. Det ramte først det vestlige USA for omkring tre år siden, mens det har været til stede i betydelige mængder i det østlige USA i otte-ni år. Så det her er i virkeligheden tredje fase af en epidemi, der startede for et kvart århundrede siden.
Hvorfor har fentanyl ramt Nordamerika så hårdt?
Det har nemlig ramt både USA og Canada. Jeg bliver ved med at nævne Canada, fordi Canada er anderledes end USA på mange måder. Og nogle af de forklaringer, folk giver på USA’s situation, er, at vi ikke har universel sundhedspleje og har større økonomisk ulighed. Men problemet med disse forklaringer er, at Canada er meget anderledes end os på disse dimensioner og også har en opioidkrise.
Begge lande har et meget profitdrevet sundhedssystem, mærkeligt nok, selv om Canada har en national sygesikring. Både i Canada og USA er det sådan, at jo flere mennesker du ser, jo flere recepter du udskriver, des mere får du udbetalt. Det skabte, sammen med den svage regulering af opioidproducenter, omstændighederne for, at man kunne tjene penge på opioider.
Jeg mener, COVID var forfærdeligt, men den gennemsnitlige COVID-død tog måske fem eller ti år af en persons levetid. Disse opiatoverdosisdødsfald tager 20, 30, 40 år
_______
Så dette er ikke et spørgsmål om at have en nationaliseret sundhedsforsikring. Det er snarere et spørgsmål om at have en markedsdrevet mekanisme, der driver udskrivningen af opioider. Hvorfor ser vi ikke det samme i Europa?
Det kommer I også til. Nu ser man en stigning i receptpligtige opioider i primært Nordeuropa, hvilket er interessant. Jeg ved ikke med Danmark, men man ser det i England, Holland, Sverige, Norge og Island, hvor der har været en enorm stigning. Så det sker. Og vi ser også den første gennemtrængning af både fentanyler og beslægtede stoffer kaldet nidaziner. Briterne har lige foretaget den største beslaglæggelse af nidazinpiller nogensinde. Vi har haft fentanyl-dødsfald i Lissabon, London og Prag. Ikke mange sammenlignet med USA, men det er begyndt at dukke op.
Så jeg tror kun, det er et spørgsmål om tid, især fordi Europa får sin heroin fra Afghanistan, og Taliban har reduceret produktionen drastisk. Det vil tage omkring 12 til 18 måneder, før det er slået igennem på de europæiske markeder, men det betyder, at heroinen bliver dyrere og mindre tilgængelig. Det vil skabe en markedsmulighed for folk, der fremstiller syntetiske opioider som fentanyler og nidaziner, så de kan begynde at sælge dem mere i Europa. Så jeg er faktisk ret bekymret for Europas velbefindende i den henseende i løbet af de næste par år.
Lige så sandsynligt er det dog måske ikke, for bortset fra de lande, jeg nævnte, har man ikke en stor befolkning af eksisterende opioidafhængige mennesker, som er skabt af sundhedssystemerne. Men det kan blive meget slemt. For når disse stoffer dukker op, er folk, der bruger stoffer, ikke klar til dem. De ved ikke, hvad de tager. Det er svært at forstå, hvor dødbringende det er.
Selv folk, der har taget heroin og har en ret stærk tolerance, kan blive dræbt af fentanyl. Derfor er det skræmmende stoffer.
Jeg tror, at Europa vil være bedre stillet i nogle henseender. Adgangen til misbrugsbehandling er bedre, og de skadebegrænsende tjenester er bedre udviklet, men det forhindrer ikke skaden i at ske.
Lad os vende tilbage til USA. Kan du give os en fornemmelse af omfanget af problemet? Hvor alvorlig er den nuværende sundhedskrise forårsaget af denne epidemi?
Da jeg startede min karriere for 35 år siden, var alle rædselsslagne over HIV/AIDS-epidemien. Da HIV-epidemien var på sit højeste, var dødsfaldene to tredjedele så høje som nu. Vi havde en kommission med det medicinske tidsskrift The Lancet og Stanford University, hvor vi arbejdede sammen om dette. Og vi lavede en model, der viste, at hvis vi ikke foretager ret betydelige ændringer i politikken, vil omkring en million mennesker dø af opioidoverdosis i dette årti.
Hvis man ser på antallet af leveår, er det endnu værre. Jeg mener, COVID var forfærdeligt, men den gennemsnitlige COVID-død tog måske fem eller ti år af en persons levetid. Disse opiatoverdosisdødsfald tager 20, 30, 40 år. Mange af disse mennesker er meget unge. Så byrden med hensyn til sundhed, familier og lokalsamfund er massiv.
Kina har en enorm og let reguleret medicinalindustri og en eksportdrevet økonomi. Det er meget nemt for folk at øge deres indkomst i skyggen af medicinalindustrien: Altså at gå hjem om aftenen og sælge dem online eller i weekenden, mens du har et lovligt job som kemiker
_______
Vi ved, at meget af den fentanyl, der kommer ind i USA, er fremstillet eller i hvert fald præfabrikeret i en eller anden forstand i Kina. Hvorfor sker det i netop Kina?
Kina har en enorm og let reguleret medicinalindustri og en eksportdrevet økonomi. Det er meget nemt for folk at øge deres indkomst i skyggen af medicinalindustrien: Altså at gå hjem om aftenen og sælge dem online eller i weekenden, mens du har et lovligt job som kemiker. Det er nemt, når et skib kommer ind i havnen med 10.000 tønder med kemikalier, som bruges lovligt, fx til at lave kirurgiske kitler eller noget. Én tønde forsvinder, og den tønde ender med at producere fentanyl. I skyggen af en massiv industri kan den slags ting meget let forekomme.
Hvordan ender fentanyl produceret i Kina i sidste ende i USA?
I begyndelsen blev det fremstillet udelukkende i Kina og sendt til USA og Canada med posten. Disse stoffer er så små, at man ikke behøver sende dem i en shipping-container. Man kan bogstaveligt talt sende en almindelig kuvert – et brev til sin bedstemor i Columbus, Ohio, med nok til at forsyne pusheren hver uge – og bare blive ved med at sende det. Der går utroligt meget post fra Kina til Nordamerika. Det er som en nål i en høstak.
Under Obama-administrationen blev der lagt pres på Kina. På det tidspunkt var det hele lovligt. De her stoffer var ikke på listen i Kina. Så Obama-administrationen arbejdede sammen med Kina, og det blev aftalt, at Kina satte et par af disse fentanyler på listen. Det ser ud til at have en effekt. Der var eksempelvis en version af fentanyl, som var meget potent, kaldet carfentanil, som havde spredt sig i det amerikanske Midtvesten, og den forsvandt.
Men det forhindrede ikke Kina i stadig at handle med grundstofferne til fentanyl, selvom de ikke kunne fremstille fentanyl. De kunne stadig fremstille de ting, man bruger til at fremstille fentanyl. Og i mellemtiden gør de mexicanske karteller det, de plejer at gøre: De forsøger at trække hele produktionen ind i Mexico. De mexicanske karteller plejede at købe en masse råopium fra Colombia og derefter lave heroin, indtil de fandt ud af, at de kunne gøre det hele selv.
Så de siger også til Kina: Se, vi kan faktisk lave det, så I behøver kun at sælge os forstadierne. Derfor har vi nu en slags trekantshandel, hvor kineserne sælger forstadierne, som stadig er lovlige, til de mexicanske karteller. Så laver de mexicanske karteller det om til fentanyl, og så sender de det nordpå til USA.
Når et så magtfuldt og stort land er involveret, viser det grænserne for de vestlige landes magt til at styre verden
_______
Har USA fejlet som global aktør, når Biden-administrationen er nødt til at indrømme, at man er afhængig af, at Kina stopper sin eksport af forstadier til fentanyl, for at håndtere en sundhedskrise, der i bund og grund er et indenrigspolitisk problem?
Ja, men det er sådan, narkotika har ændret sig. Det er fundamentalt anderledes, når rige lande, både Europa og USA, bruger politisk kapital på at forsøge at få udviklingslandene til at stoppe med at producere og sende dem stoffer. Det er meget lettere at overtale et Afghanistan eller et Columbia end en atombevæbnet supermagt. Kina behøver ikke rigtig at lytte til, hvad de vestlige lande siger, i hvert fald ikke særlig meget. Det er klart, at de gerne vil have en vis handel med os og så videre. Men de kan ikke skubbes rundt.
Og det er en anden situation, end da enten USA eller FN på et tidspunkt sanktionerede Guinea-Bissau for deres rolle i narkosmugling – man kan virkelig skade dem. Man kunne sige, at vi afskærer handelen eller noget. Det kan man ikke gøre med Kina. Så når et så magtfuldt og stort land er involveret, viser det grænserne for de vestlige landes magt til at styre verden.
I sidste uge var håndteringen af fentanylkrisen en af hovedprioriteterne på APEC-topmødet i USA. Hvad var det for en aftale, der blev indgået mellem Xi Jinping og Joe Biden?
Jeg tror, det vigtigste ved aftalen er, at den viser, at USA og Kina kan blive enige om noget.
Det, de blev enige om, var at indføre yderligere restriktioner på nogle af disse kemiske forstadier. Spørgsmålet er: Vil Kina håndhæve disse aftaler? Det tror jeg gerne, de vil. Meget kan man sige om Beijing, men hvis man kører en overvågningsstat med få individuelle frihedsrettigheder, kan man sandsynligvis gøre livet svært for smuglere. Sandsynligvis vil i det mindste nogle af disse kemikere droppe ud af branchen, fordi risikoen for at blive opdaget stiger. Måske vil nogle af de andre bede om flere penge for at kompensere for den øgede risiko. Det kan afspejle sig på kort sigt i udbuddet af fentanyl.
På lang sigt går det tilbage til spørgsmålet om, at vi har en globalt integreret økonomi, og vi har internettet. Så selv om det giver kortsigtet mangel på fentanyl eller øgede omkostninger til fentanyl, hvilket kan mindske brugen, vil andre mennesker hoppe ind i denne handel, for eksempel i Indien. Det er arkadespil, hvor der hele tiden hopper et nyt hoved op. Hvis Kina trækker sig ud af fentanyl-handlen, vil andre springe ind og tage deres plads, for der er ekstraordinære pengesummer at tjene.
Hvis Kina trækker sig ud af fentanyl-handlen, vil andre springe ind og tage deres plads, for der er ekstraordinære pengesummer at tjene
_______
Så du er ikke så optimistisk med hensyn til effekten af denne aftale?
Jeg tror, den vil have beskedne kortsigtede effekter. Men på lang sigt er det her et globalt problem.. Man er nødt til at få hele verden med på det her, på ting som sporing af kemikalier og den slags – og det er netop, hvad folk i FN arbejder på. Men det er ret svært.
Det minder meget om fx skatteunddragelse. Det svageste led er ofte det, der sætter politikken. Så vi kan have alle disse politikker til at stoppe offshore-penge, men hvis en caribisk ø beslutter, at de vil være det sted, hvor man opretter et hovedkvarter og hvidvasker penge, så vil pengene gå derhen. Så længe der er ét land, der er villig til at blinke og nikke og lade en masse af denne produktion fortsætte, vil den sandsynligvis fortsætte. Og det er en global udfordring. Så disse stoffer kommer ikke til at forsvinde. Punktum. Vi er nødt til at lære at leve med dem.
Hvad tror du, det fortæller os, at spørgsmålet om fentanyl er det første punkt på dagsordenen, som Kina og USA er i stand til at blive enige om?
Jeg tror, det afspejler, hvor alvorligt problemet er, og det afspejler også den amerikanske politiske vilje. Og det mener jeg ikke på en kynisk måde. Alle, der sidder i Kongressen, har haft vælgere, der er kommet og har sagt: Jeg har begravet min søn, jeg har begravet min datter, min far går rundt på gaden, hjælp mig. Så de hører det over hele landet. Det er ikke normalt – vi har haft narkokriser i USA, som var ekstremt lokale. Og nogle gange lokaliseret blandt fattige, politisk svage vælgergrupper. Så var det svært at få en masse politisk vilje.
Det her er derimod overalt. Rige, fattige, middelklassen, forstæder, byer, landdistrikter, sorte, hvide, latinoer, indianere. Så hvis du spørger amerikanerne, om der er noget, de faktisk er bange for, så er det det her. Folk bekymrer sig om det her.
Hvilken rolle spiller Mexico i fentanylkrisen?
Mexico er en stor producent, både af fentanyl, men også af metamfetamin, som gør enorm skade og ofte blandes med fentanyl. Og det er meget skadeligt. Det er meget svært at arbejde sammen med Mexico af flere grunde. Den ene er, at der er dele af Mexico, som den mexicanske regering de facto ikke rigtig styrer. Der er visse regioner i landet, hvor de ikke engang håndhæve loven.
Desuden bryder Mexicos præsident sig ikke særlig meget om USA. Han har en slags populistisk anti-amerikansk platform, så du får ikke meget samarbejde der. Så i øjeblikket er det ekstremt svært at samarbejde og have en produktiv interaktion med Mexico for at forsøge at blokere noget. Og Mexico kan sige til os: I kan blive sure på os, fordi vi sender stoffer nordpå, men de fleste af våbnene her kommer fra USA. Og I har ikke den indenrigspolitiske vilje til at begrænse det faktum, at der er omkring tusind våbenbutikker lige på den amerikanske side af den mexicanske grænse. Sagen er, at det er et politisk argument, som der faktisk er meget sandhed i.
Det minder meget om fx skatteunddragelse. Det svageste led er ofte det, der sætter politikken. Så vi kan have alle disse politikker til at stoppe offshore-penge, men hvis en caribisk ø beslutter, at de vil være det sted, hvor man opretter et hovedkvarter og hvidvasker penge, så vil pengene gå derhen
_______
Hvordan passer det så ind i hele fortællingen om en krise ved grænsen, der ofte fremstilles af især højrefløjen?
Der er mange påstande, især på højrefløjen, om at illegale indvandrere bringer fentanyl ind i USA. De kæder fentanylkrisen og immigration sammen. Jeg har vidnet i Kongressen om dette og blot påpeget, at for det første blev denne krise startet af amerikanske opiatproducenter og læger, ikke af mexicanere. Og for det andet skal der så lidt fentanyl til. På landsplan bruger vi nok fem til ti tons ulovligt fentanyl om året. Det kan være på én lastbil, og millioner af lastbiler krydser grænsen på et år.
Så hvis de illegale indvandrere forsvinder, vil smuglerne ikke sige: Nå, så kan vi ikke sende fentanyl længere. De har utallige måder: droner, tunneler, lovlige indgangsporte. Du ved, de har ikke brug for illegale indvandrere. Måske bringer nogle illegale indvandrere fentanyl ind, men de er totalt overflødige for denne forretning.
Du er ikke særlig optimistisk med hensyn til, at Kina-aftalen vil løse problemet. Du er heller ikke særlig optimistisk med hensyn til, at en håndtering af grænsekrisen vil løse problemerne. Findes der, tror du, en levedygtig løsning på dette problem?
En af de ting, USA skal gøre, og som de ikke er særlig gode til, er at investere i forebyggelse. Der er ingen epidemier i historien, der er blevet løst ved at vente på, at folk bliver syge og så forsøge at hjælpe dem. Vi fik ikke HIV under kontrol på den måde. Vi fik ikke COVID under kontrol på den måde. Det handler om at reducere antallet af nye tilfælde.
Vi har meget gode evidensbaserede programmer, der investerer i børn, og som viser 10-årige resultater i form af mindre stofbrug, men endnu vigtigere, større sandsynlighed for at afslutte skolen, større sandsynlighed for at tage en universitetsgrad, mindre sandsynlighed for at blive involveret i kriminalitet, især – og særligt vigtigt – for børn med lav indkomst. Så vi er nødt til at foretage den investering, som er en 10-årig investering. Man starter med børn, der er 8, 9, 10, 11, 12 år gamle, hvilket er meget svært. Men det er virkelig vigtigt.
Endelig er vi nødt til at udvide adgangen til behandling og bevæge os mere i retning af den europæiske model
_______
Man kan gøre meget ved at give offentlig information. Mange mennesker – særligt unge – er stadig ikke klar over, hvad fentanyl er, hvor utroligt det end lyder. Jeg tager ud på skoler og taler med dem om, at de piller, man køber på nettet, hvor der står Ativan eller Adderall på, kan være fentanyl, og de er chokerede. Så der ligger meget i bare at give information, også information til forældre om at låse deres opioider inde – det er som at have en pistol i huset – samt at have redningsmidler som naloxon til rådighed i skoler, på barer og restauranter.
Og endelig er vi nødt til at udvide adgangen til behandling og bevæge os mere i retning af den europæiske model. Jeg arbejdede for Obama, og vi gav 30-40 millioner mennesker sundhedsforsikring, hvilket jeg er glad for, men vi havde ikke den politiske støtte til at gøre det i hele landet. Så vi har stadig 10 stater, der nægter at deltage i Medicaid, som er vores forsikringsprogram for folk med lav indkomst. Det er ofte meget hårdt ramte stater som Tennessee, hvor der er mange, der dør, og de vil ikke tage imod hjælpen, fordi de ideologisk set nægter.
Hvis du er en fattig person, og du er afhængig af opioider i Tennessee, hvad skal du så gøre? Andre stater har været kloge nok til at tage imod det, og Medicaid har været rygraden i deres narkobehandlingssystem. Så vi er nødt til at gøre det, for folk, der er syge, har brug for garanteret adgang til sundhedspleje. Det er selvfølgelig det amerikanske problem, vi har haft siden Anden Verdenskrig. Hele Europa har løst dette problem, men det har USA ikke.
Hvad tror du, der kommer til at ske? Vil kurven knække snart?
Det er et godt spørgsmål. Der vil ske en vis udfladning af dødeligheden, som bare kommer fra differentieret dødelighed – de mennesker, der ikke kan tåle stoffet, dør – og også folk, der nu opdager, at når jeg køber et opioid, så køber jeg fentanyl; når jeg sælger et opioid, sælger jeg fentanyl. Det vil have en vis effekt.
Der har været en vis succes på behandlingssiden, for eksempel betaler vi nu for første gang i historien for pleje af folk, der forlader fængsler. Det er en meget farlig tid for folk, fordi de har været i fængsel, hvor de ikke har fået deres opioider, så de har ingen tolerance. Når de tager opioider bagefter, dør de. Det er bestemt en god ting, at behandlingen af dem er blevet udvidet både i vores føderale system og i det statslige system.
Der er større bevidsthed, hvilket også hjælper. Nogle stoffer får til sidst et tilstrækkeligt dårligt ry til, at det bliver mindre sandsynligt, at nye personer prøver dem i første omgang. Jeg tror bestemt, at det sker. Så antallet af unge, der begynder at tage stoffer, er faktisk faldende. Det er alt sammen godt. Når alt det er sagt – og det en forfærdelig ting at sige – men jeg er bange for, at hundredtusindvis af mennesker vil dø i dette årti i USA og Canada på grund af disse stoffer.
Så der vil gå yderligere fem til ti år, før vi vil se et knæk på kurven?
Jeg tror, vi når et plateau i løbet af de næste par år, men det vil tage længere tid, før tingene bliver dramatisk anderledes, ja. ■
Jeg tror, vi når et plateau i løbet af de næste par år, men det vil tage længere tid, før tingene bliver dramatisk anderledes, ja
_______
Keith Humphreys (f. 1966) er professor i psykiatri og adfærdsvidenskab ved Stanford University. Han har forsket i stofafhængighed og har været en del af en række rådgivende organer under Det Hvide Hus, ligesom han var med til at gennemføre ’Obama Care’.
ILLUSTRATION: Kensington i Philadelphia, 22. oktober 2018: Fentanyl tages i brug af en misbruger i et af USAs hårdest ramt kvarterer [FOTO: David Maialetti/AP/Ritzau Scanpix]
![Kampen om magten: „En meget berigende politisk bog […] Anbefales til indkøb‟](https://d.raeson.dk/wp-content/uploads/2020/02/usa.trump_-300x274.jpg)
