14.11.2022

RÆSONS KOMMENTARSERIE er gratis – takket være vores abonnenter: Magasinet er totalt uafhængigt og modtager ingen støtte. Klik her for at tegne abonnement: 12 måneder koster blot 250 kr./200 for studerende og pensionister

Tilmeld dig RÆSONs gratis nyhedsbrev her (udsendes kun, når vi bringer nye artikler)

”Sundhedsvæsnet er blevet et komplekst system med sit eget liv, sin egen logik og sin helt egen etik vævet ind i et grotesk edderkoppespind af regler, symbolpolitik og politisk dødsangst.”

Kommentar af professor og overlæge Morten Sodemann

Ulighed i sundhed er for svært for politikere, siger folketingets medlemmer af sundhedsudvalget. Men hvem skal så løse det? Sundhedsvæsnet ér et komplekst system, men er det en lidt for opportun undskyldning for de folkevalgte, at de ikke forstår sig på komplekse problemer? Ligesom en stol ikke kan lære noget, så har systemer ingen hjerne, der kan lagre og lære. Oprindeligt bestod sygehusvæsnet af nogle få senge, en håndfuld sygehuslæger og nogle sygeplejersker. Man skulle være fattig for at blive indlagt. Nu står vi med 127 specialer og en regnskov af subspecialer, skrumpende supersygehuse og lidt for nære nærsygehuse samt en gatekeeper-funktion, der smuldrer i almen praksis. Vi står samtidig med en jungle af retningslinjer, guidelines og kontraproduktive politisk skabte regler for elektroniske patientjournaler, udbudsjura, medicintilskud, private forsikringer, ventetidsregler, diagnosegarantier og groteske patientkørselsregler. De regionale ledere vælges 4 år ad gangen og er handlingslammede et år før et valg og et år efter. De regionale folkevalgte har kun det råderum, finansministeriet udstikker – et råderum, der er så fjernt fra regionernes og patienternes behov, som man kan tænke sig.

Hvis man ikke føler sig velbehandlet i en butik eller virksomhed, beder man om at tale med chefen. Men der ér ingen chef i sundhedsvæsnet. De mange specialer og subspecialer passer sig selv og blander sig ikke i, hvad de andre laver. Cheferne på sygehusene har hver deres afdelinger at passe på og ønsker sig ikke flere problemer, end de allerede har, og regionens politikere får af deres embedsmænd filtrerede glansbillednotater, der passer med den virkelighed, som giver mest politisk ro. Læg dertil, at nogle regioner bliver malket for uddannede speciallæger af andre regioner.

Og patienterne? De er røget lidt ud af fokus – i hvert fald dem, der ikke selv kan finde ud af det. Så hvem sidder for bordenden? Ingen, som i ingen som helst.

Komplekse systemer er farlige systemer

Patienterne får den behandling, de kan forhandle sig til. Det er overladt til de ansatte selv at løse de daglige strømme af uløselige problemer, som patienterne slæber ind ude fra det virkelige liv. De ansatte får hverken tid eller hjælp til at løse de sociale og politiske problemer, som slører patienternes diagnoser, behandling og genoptræning. De 98 kommuner har hver deres opfattelse af, hvad der er sundt og sygt og er mest optagede af, hvordan de kan få de syge i arbejde og spare på sociale ydelser.

Det kræver et jernhelbred at være syg, men det er ikke tilstrækkeligt til at være sundhedsprofessionel. Sundhedsvæsnet er blevet et komplekst system med sit eget liv, sin egen logik og sin helt egen etik vævet ind i et grotesk edderkoppespind af regler, symbolpolitik og politisk dødsangst.

Komplekse systemer er farlige systemer, fordi de er sårbare. Når der ikke er en reel ledelse, og når den politiske berøringsangst er til at tage at føle på, så er hver eneste regel, hver eneste sundhedspolitiske uenighed og hver eneste symbolpolitiske fornuftsstridige regel en svag svejsning, en revne i fundamentet. Forsøg på at reducere sårbarheden sker oftest gennem slappe overfladiske lappeløsninger, der skaber endnu flere angrebspunkter og svage svejsninger.

 

Ledere og politikere er fejlblinde, fordi de ofte selv har et ansvar for de rammer, retningslinjer og repressalier, der skabte fejlen eller nedbruddet i organisationen
_______

 

De mange forgæves halvhjertede forsøg på at sætte gaffatape på huller og sprækker skaber et uigennemskueligt morads af dårligt gennemtænkte og ofte modspillende indsatser i en labyrint af inkompatible tankesæt fra IT, over logistik, til lægevidenskab, ledelsesprincipper til politisk opportunisme og shitstormsbeskyttelse. Fejlene er afhængige af andre fejl – én fejl er ikke nok. De kommer i kæder, tsunamier og drukner systemet i slørende mudder. Hver især ser fejlene ud til at være små og ”håndterlige” for de ansatte og deres umiddelbare ledere – og som sådan bliver de rapporteret videre opad i systemet. Ingen opdager det underjordiske jordskælv, før dem rammer som en tsunami.

Pga. kompleksiteten både i organisationen og i de indsatser der skulle beskytte fejlene, opstår der en tåget sump af fejl, som bliver skjult af den flerdobbelte kompleksitet. Fejlene bliver umulige at se, og forstå, både for dem, der tæt på, og for lederne – og dermed politikerne.

De fleste ansatte i frontlinjen er vant til onde og uløselige systemproblemer og har udviklet fælles løsninger til at få organisationen til at køre videre på trods af regler. Der er oplevelser med fejl, alvorlige hændelser og beklagelige patientforløb – og de er dokumenterede – men reaktionen har oftest været, at det var midlertidige, nu løste problemer, at der arbejdes på en løsning, så det ikke sker igen, at softwaren ved en fejl ikke var opdateret, at personalet ikke fulgte retningslinjerne, at der allerede er en løsning – eller den snedige version: hvis ledelsen havde hørt om det, havde de selvfølgelig forhindret fejlen. Hvis personalet havde tænkt sig om, var fejlen aldrig sket. Den manglende rettidige omhu skaber kaskader af fejl, hvis analyseramme begrænser sig til spørgsmålet, hvem lavede fejlen?

Fejlens syndebuk

Når der sker fejl, er første opgave lynhurtigt at finde ”synderen”. Syndebukken er et hurtigtvirkende drug, der fjerner fokus og ansvar fra ledelsen og organisationen, samtidig med at syndebukken, på magisk vis, kommer til at fungere både som årsag, virkning og løsning. Alle er glade og går roligt videre, uden at problemet reelt er forstået. I komplekse systemer er der aldrig én årsag til et problem (hvis man ser bort fra, at problemet er, at ingen vil se det som et komplekst system med komplekse problemer). Problemanalysen kompromitteres af, at man næsten på forhånd har identificeret en bekvem syndebuk (ofte en person eller faggrupper der i forvejen anses for at være lemfældig og passiv) – fejlen kunne være undgået hvis bare…..

Ledere og politikere er fejlblinde, fordi de ofte selv har et ansvar for de rammer, retningslinjer og repressalier, der skabte fejlen eller nedbruddet i organisationen. Det samme gælder mellemlederne, og de ansatte, der som frontlinjeansatte ofte får den umiddelbare syndebukkerolle, har ingen interesse i at udfordre ledelsen på skyldsspørgsmålet.

Syndebukkeeffekten varer ikke ved, og for at ledelsen kan komme helskindet ud af situationen, udpeges en mere flygtig generel menneskelig utilstrækkelighed som syndebukken: de involverede handlede mod bedre vidende, de udviste manglende omhu og dårlig dømmekraft og tilsidesatte bevidst de gældende retningslinjer. De ansatte oplever derimod, at de arbejder i et system, der forventer, at de samtidigt både følger reglerne og gambler med deres egen faglighed og skal trylle for at løse patienternes onde sociale problemer uden at få den nødvendige tid til det. Når de har succes, er der tavshed og fravær af anerkendelse, det opfattes som en del af jobfunktionen, men når de fejler i gamblingen, er der kontant afregning – ofte uden logik eller forudsigelighed.

Alle systemer er ledelsesmæssigt tvetydige i vægten mellem kerneydelse, mål og ressourcer – det overlades til den enkelte at balancere og prioritere, men der tilbydes hverken træning, milepæle eller anerkendelse – kun vilkårlig straf. Tvetydigheden løses i frontlinjen gennem trial and error, og fejler man, opfattes det som inkompetence, overtrædelse af (ikke-eksisterende) retningslinjer eller uacceptabel faglig adfærd. Den, der nemmest kan pålægges skylden, får skylden, men der er ingen systemlæring. En menneskelig fejl er en bekvem politisk forklaring, men det er en kontraproduktiv systemforklaring.

En dåse regnorme, ingen vil åbne

Alt imens skal det komplekse system 1) træne nyansatte og kompensere for erfarne ansatte, der rejser, 2) konstant tilpasse sig nye (ofte dårligt tilpassede eller suboptimale-) IT-systemer, 3) de mest erfarne søger andre mindre komplekse systemer at arbejde i, 4) spare sammen til nye dyre behandlinger der ofte indføres på et tyndt evidensgrundlag og 5) selv skaffe midlerne til supersygehuse, ingen har bedt om.

Sikkerhed er ikke et systemproblem og ikke et individproblem. Når ledere og politikere sparker nedad, sparker systemet opdad med endnu flere fejl, der udløser endnu mere kompleksitet gennem lappeløsninger, symbolske redninger og gaffapolitik. Systemer, der ikke tillader at kalde et problem for et problem, dør en langsom dinosaurusdød af den tiltagende næringsfattige kompleksitet. Et system, der ikke anerkender sin egen kompleksitet, mister de medarbejdere, der har indset det. Det er det, vi er vidner til lige nu. Et system, der ikke præmierer dem, der løbende analyserer, løser og fixer det defekte system, er ikke et system. Det er bare en dåse med regnorme, som ingen ser grund til at åbne. Den kommende sundhedsminister bør anskaffe sig en skarp dåseåbner og mobilisere en god portion mod. ■

 

Når ledere og politikere sparker nedad, sparker systemet opdad med endnu flere fejl, der udløser endnu mere kompleksitet
_______

 

Morten Sodemann (f. 1959) er professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Overlæge, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Næstformand i Selskab for Indvandrersundhed. Forskning og forskeruddannelse i flere afrikansk lande. Forfatter til bogen: ”Sårbar? – det kan du selv være”.

Apropos denne artikel:

Hendricks & Møller-Sørensen i RÆSONs nye trykte nummer: Elon Musk har sigtet efter stjernerne. Nu er verdensherredømmet inden for rækkevidde

Mads Dalgaard Madsen i RÆSONs nye trykte nummer: Velkommen til Donald Trumps Washington

Geopol med Mikkel Vedby og Lars Struwe: Hvilke kriser venter i 2025?

Trine Pertou Mach (EL): Bør vi stadig være parate til at følge USA ud over kanten?

Asger Røjle i RÆSONs nye trykte nummer: Kim Jong-uns hidtil mest risikable beslutning

Alberte Bové Rud i RÆSONs nye trykte nummer: Skal Meloni samle Vesten?