08.09.2020

.

Denne artikel er gratis. Fuld adgang til RÆSON kræver årsabonnement – prisen for 12 måneder er blot: 250 kr./200 for studerende+pensionister (inkl. 4 trykte magasiner sendt med posten, nye betalingsartikler hver uge, rabatter, fordele og fribilletter) – klik her

En kræftknude er ligeglad med, hvor længe dens ejermand har gået i skole, og hvad der står på lønsedlen. Alligevel bliver den opdaget senere, får en mindre aggressiv kemoterapi og bliver underlagt et mindre optimalt genoptræningsforløb, hvis ejermanden har en kort skolegang. Man dør ikke af sit postnummer, men man dør af årsagerne og konsekvenserne af det. På trods af det og en ny rapport som viser, at ulighed i sundhed er stigende, insinuerer sundhedsministeren, at det har at gøre med usunde, individuelle valg. Men sygdom, fattigdom og kort uddannelse er altså ikke udtryk for en karakterbrist.

Kommentar af Morten Sodemann

POLITISK SKABT ULIGHED i sundhed er et problem, som sundhedsvæsenet har fået forærende fra politisk hånd, som koster enorme ressourcer at løse, og som det er tvunget til at tage løse. Nu står vi igen med en spritny rapport fra Sundhedsstyrelsen , der påviser social ulighed på alle sundhedsparametre, og som tilmed viser, at uligheden i sundhed er stigende. Dét betyder, at den sociale ulighed, der skaber ulighed i sundhed oveni sin egen velfærdspris, nu tilmed skal behandles med dyrere og dyrere medicin, teknologi og indgreb i sundhedsvæsenet.

Ulighed i sundhed koster det danske samfund 50 mia. kr. om året i tabt førlighed, arbejdsliv og livslængde. Til sammenligning koster sundhedsvæsenet samlet set 114 mia. kr. om året, og udgifterne er steget med 47 % de sidste 17 år pga., at udgifterne til dyr medicin er stigende, og med det resultat at det er blevet endnu dyrere at behandle konsekvenserne af uligheden i sundhed.

Hvert 10. år dukker ulighed i sundhed op i debat og skåltaler. Sidste gang var, da regionerne blev oprettet. Regionerne havde ingen skatter og ingen strategi, men de kunne påtage sig en rolle i udryddelsen af ulighed i sundhed. De første år havde de en række aktiviteter med dette sigte, men så blandede regeringen sig: Den danske kvalitetsmodel og kræftpakkerne skulle udgøre regionernes primære strategi, og finansministeren sagde direkte til regionerne, at de skulle gøre mere for den brede befolkning end for de sårbare og udsatte.

 

Ulighed i sundhed koster det danske samfund 50 mia. kr. om året i tabt førlighed, arbejdsliv og livslængde
_______

 

Ulighed i sundhed blev fortrængt af pakkeløsninger og den utålmodige middelklasses krav om diagnosegaranti. Men uligheden holder ikke fri, og den har ingen respekt for symbolpolitik. Multisyge, kronikere, ensomme, misbrugere, fattige og psykisk syge med somatisk sygdom fylder uændret i almen praksis, ambulatorier og sygehussenge. Sundhedsvæsenet har altså en stor byrde if form af den ulige sundhed, som æder dens ressourcer. Ressourcer, som kunne have været brugt mere effektivt til at styrke velfærd for de kortuddannede og mindre velstillede.

MEN HVORFOR står vi her nu igen med en gruopvækkende tydelig rapport, der viser, at vi intet har gjort for at formindske ulighed i sundhed? Hver gang vi finder på noget smart i sundhedsvæsenet, så får de rige og veluddannede meget mere ud af det end alle andre.

Måske er det, fordi vi i realiteten hverken kan eller ønsker at kunne forstå ulighedens væsen, dens virkemidler og mekanismer. Vi er egentlig ganske godt tilfredse med, at det stadig er uddannelse og social status, der er afgørende for sundhedstilstanden, livskvaliteten og livets længde – det virker næsten, som om det er tryghedsskabende selvmedicinering for os veluddannede.

Dem, der har bedst mulighed for at ændre på uligheden, er måske dem, der har mindst interesse i at ændre på den. Blandt andet fordi det kan rokke ved en tilstand, vi grundlæggende føler os sikre i, og fordi den giver os en stærk identitet og en følelse af, at vi opfører os hensigtsmæssigt, mens alle de andre opfører sig uhensigtsmæssigt. Fattigdom, kort uddannelse og sygdom er resultater af forkerte valg, en skidt karakter og en svag moral. Underforstået: os, der er veluddannede og har social status, har en god karakter og en stærk moral.

 

Ulighed i sundhed blev fortrængt af pakkeløsninger og den utålmodige middelklasses krav om diagnosegaranti. Men uligheden holder ikke fri, og den har ingen respekt for symbolpolitik
_______

 

KRAM-faktorerne (kost, rygning, alkohol og motion) er udtryk for de højt uddannedes kærlig fastholdelse af de kortuddannede og mindre velstillede i et edderkoppespind af individuelt ansvar, skyld og skam. KRAM-faktorerne er bekvemme, fordi de fastholder fokusset på det individuelle ansvar; dit helbred er resultatet af dine valg og er dermed dit problem.

Men fx ensomhed udfordrer de velstillede og højt uddannedes verdensbillede. For ensomhed er farligere end overvægt og lige så farligt som at ryge 15 cigaretter dagligt, men modsat KRAM-faktorerne, ses det ikke som et CPR-nummer problem, men et fælles socialt ansvar. Det kræver en forståelse, der gør de velstillede til medskyldige og medansvarlige for en løsning.

VI LÆRER AT være syge gennem relationer, forhandlinger og interaktioner med sociale netværk og samfundets sundhedsstrukturer. Hvornår man søger læge, og hvad man søger læge for, afhænger af netværket, erfaringer og relationer. Kortuddannede får oftere forsinkede diagnoser og ender hyppigt med diagnoser som fx ”multiple u-forklarede symptomer”.

Hvordan man udtrykker symptomer, bekymringer og behov overfor sundhedsprofessionelle er et produkt af erfaringer, netværk og uddannelse. I sundhedsvæsenet involveres højt uddannede mere i dialog og inviteres hyppigere til at udtrykke behov og følelser end kortuddannede gør. Højt uddannede har længere samtaler og inddrages mere i fælles beslutningstagning om diagnose, behandling og rehabilitering. Kort og godt: Jo højere uddannelse man har, jo højere kvalitet har ens behandling.

 

Kort og godt: Jo højere uddannelse man har, jo højere kvalitet har ens behandling
_______

 

Sundhedsminister Magnus Heunicke udtalte sig på forsiden af Politiken om den nye ulighedsrapport og mente, at ”samfundskontrakten er blevet brudt”. Men hvordan kan man bryde en kontrakt, man aldrig har skrevet under på? Ministeren mente også, at det nu ”…skal være slut med individuelle valg af ‘usund levevis’” , men levevis er ikke et valg, det er et vilkår. De ‘sunde valg’, der mangler, er politisk sunde valg, ikke kollektive tilvalg af mere broccoli. Sygdom, fattigdom og kort uddannelse er ikke udtryk for karakterbrister og dovne valg. De er derimod et resultat af livsvilkår, man meget gerne havde været foruden, hvis man havde haft det valg.

Bekymringer om dagen i morgen tærer på den mentale båndbredde. Fattigdom æder af det kognitive patientoverskud, vi netop skal bruge til at bringe patienten sikkert gennem en kræftbehandling. Kort uddannelse nedsætter patientoverskuddet til at samle og kombinere informationer og skabe holdbare løsninger. Som fattig og kortuddannet bruger man hele sit kognitive overskud på at vælge mellem pest og kolera.

Bor man mindre end 45 km fra sygehus, skal man selv betale transporten. Men en returbillet koster 145 kr., og det er et beløb, der svier i en kontanthjælpsøkonomi – især hvis samtalen kun varer 5 minutter, fordi der mangler et røntgenbillede, som man så skal komme tilbage ugen efter for at få taget. Op til en vis grænse koster medicin det samme for milliardæren som for den hjemløse. Men multisygdom er hyppigere blandt kort uddannede i lavindkomstjob, hvormed medicinudgifterne også er relativt meget hårdere for de lavtlønnede.

Coronakrisen har igen vist, at dem, der har mindst indflydelse på deres arbejdssituation, er de samme, der ikke har indflydelse på deres boligstørrelse. Det er samtidig også dem, der har sværest ved at omsætte myndigheders råd til handling. Det er dem, der bliver først syge, mest syge og hyppigst dør under epidemier.

 

Det hjælper ikke de socialt udsatte at få at vide, at de skal tage sig sammen, holde op med at ryge, spise mere broccoli og løbe hele tiden, hvis det er helt andre mekanismer, der forhindrer dem i at få det fulde udbytte af at stoppe med at ryge
_______

 

MAN DØR IKKE af sit postnummer. Man dør ikke af kort skolegang. Man dør ikke af ensomhed. Men man dør af årsagerne og konsekvenserne af det. Trods det ønsker vi ikke at forholde os til, hvordan ulighed helt præcist virker. Statistikkerne, der udkommer hvert 10. år hjælper os ikke – de fastholder os bare i et bekvemt tankesæt, der ikke kræver noget af os ud over, at det skaber et flygtigt velgørenhedsbehov. Vi skal have viden om, hvordan ulighed virker blandt kortuddannede og lavtlønnede.

Det hjælper ikke de socialt udsatte at få at vide, at de skal tage sig sammen, holde op med at ryge, spise mere broccoli og løbe hele tiden, hvis det er helt andre mekanismer, der forhindrer dem i at få det fulde udbytte af at stoppe med at ryge.

En kræftknude i lungen er ligeglad med, hvor længe dens ejermand har gået i skole, og hvad der står på lønsedlen. Alligevel bliver den opdaget senere, får en mindre aggressiv kemoterapi og ejermanden får en mindre optimal genoptræning, hvis ejermanden har en kort skolegang.

Sundhedsvæsenet har fra politikerne fået en enorm byrde i form af den politisk skabte ulighed. Men sundhedsvæsenet har også gjort den byrde tungere ved at bidrage til den sociale ulighed, der skabes i diagnoseforsinkelser, behandlingsvalg og kortere overlevelse. Dén ulighed er også væsentlig. Begge er det problemer, der æder af sundhedsvæsenets sparsomme ressourcer. Vi taler hovedsagligt kun om det politisk skabte problem, men den anden står lige bagved og er ligeså problematisk. Der skal tages nogle politiske og faglige sunde valg, hvis vi skal bekæmpe ulighed i sundhed. ■

 

Dem, der har bedst mulighed for at ændre på uligheden, er måske dem, der har mindst interesse i at ændre på den. Blandt andet fordi det kan rokke ved en tilstand, vi grundlæggende føler os sikre i, og fordi den giver os en stærk identitet og en følelse af, at vi opfører os hensigtsmæssigt, mens alle de andre opfører sig uhensigtsmæssigt
_______

 

Denne artikel er gratis. Fuld adgang til RÆSON kræver årsabonnement – prisen for 12 måneder er blot: 250 kr./200 for studerende+pensionister (inkl. 4 trykte magasiner sendt med posten, nye betalingsartikler hver uge, rabatter, fordele og fribilletter) – klik her

Morten Sodemann (f. 1959) er professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet. Overlæge, Indvandrermedicinsk klinik, Odense Universitetshospital. Næstformand i Selskab for Indvandrersundhed. Forskning og forskeruddannelse i flere afrikansk lande. Forfatter til bogen: ”Sårbar? – det kan du selv være”. ILLUSTRATION: Morten Sodemann [Foto: Lars Skaaning]