26.04.2020

Ligesom Trump nu anklager WHO for at være infiltreret af kinesiske interesser, blev WHO allerede fra sin oprettelse efter Anden Verdenskrig anklaget af både USA og Sovjetunionen for at støtte det ene verdenssyn fremfor det andet. Det er det samme skuespil med samme manuskript, men med nye kulisser, der nu genopføres mellem USA og Kina. Igen befinder WHO sig som prygelknabe mellem to stormagter.

Denne artikel er en del af den anden udgave RÆSONs digitale ekstranummer „RÆSON EKSTRA‟, som sætter fokus på de vidtrækkende sundhedsmæssige, sociale, politiske og økonomiske konsekvenser coronapandemien har haft – og vil få. Du kan finde magasinet digitalt her.

—

Af Morten Sodemann, professor i global sundhed og indvandrermedicin på Syddansk Universitet

Siden World Health Organisation (WHO) blev oprettet som FN-særorganisation i 1948 har den altid været udsat for politisk pres fra dens medlemsstater. Men præsident Trumps nylige beslutning om at indstille det amerikanske bidrag til organisationen midt i en reel global katastrofesituation, hvor Coronavirus-pandemien stadig inkuberer i skrøbelige og konflikthærgede lande, udgør alligevel en hidtil uset politisering og trussel mod verdenssundheden.

Det udtrykte chefredaktør Richard Horton på det medicinske tidsskrift, The Lancet, også meget klart for nylig: ”Præsident Trumps beslutning om at stoppe bidraget til WHO er simpelthen en forbrydelse mod menneskeheden. Enhver videnskabsmand, enhver sundhedsmedarbejder og enhver borger skal modsætte sig og gøre oprør mod dette rædselsfulde forræderi med global solidaritet”.

I årene siden WHO’s begyndelse har organisationen været med til at kontrollere eller udrydde overførbare sygdomme og investere i sundhedsvæsenets kapacitet over hele kloden. WHO står imidlertid nu over for stigende international kritik af den store kinesiske indflydelse i organisationens håndtering af det igangværende covid-19-udbrud. Men denne kritik har historiske og storpolitiske rødder, der udfordrer WHO’s institutionelle kultur, som traditionelt har været ikke-konfronterende og ydmyg over for medlemslandene i forsøget på at nå en vis enighed om globale fælles sundhedsmål. Dette essay fokuserer på WHO’s rolle gennem tiden og sætter den aktuelle kritik i et lidt længere perspektiv.

 

Men trods den storpolitiske teatertorden om WHO’s inkompetence og passivitet, så er det præcis dét, de fleste medlemsstater ønsker: et svagt afhængigt WHO man kan kritisere
_______

 

WHO – en historie præget af storpolitik
Lige fra WHO’s første år ændredes dets rolle sig fra at være en global sundhedsstyrelse, der skabte sundhedsmæssig sammenhæng i efterkrigsårene, til at være en organisation, der havde tiltagende svært ved at få indflydelse, og som havde et budget, der svandt ind i takt med den faldende indflydelse. Samtidig måtte de ofte se sig slået af pengestærke private aktører. WHO er regelmæssigt blevet påvirket af jordskælvsagtige omskiftninger: Den flere steder rapide afkolonisering, den kolde krig og dens afslutning, HIV/AIDS-epidemien, finanskrisen, SARS, Zika og to ebolakriser. Men organisationen har i realiteten overlevet dem alle til trods for det regelmæssige spørgsmål om WHO’s berettigelse og overlevelsesret.

Ligesom Trump nu anklager WHO for at være infiltreret af kinesiske interesser, blev WHO allerede fra sin oprettelse efter Anden Verdenskrig anklaget af både USA og Sovjetunionen for at støtte det ene verdenssyn fremfor det andet. Mens de kommunistiske lande fastholdt, at WHO havde overgivet sig til det imperialistiske USA, beskyldte tilhængere af den amerikanske senator, Joseph McCarthy, WHO for at være infiltreret af de samme kommunister. Det er det samme skuespil med samme manuskript, men med nye kulisser, der nu genopføres mellem USA og Kina. Igen befinder WHO sig som prygelknabe mellem to stormagter.

Geopolitik er en del af det daglige brød i WHO, og politiske, videnskabelige og religiøse uenigheder er til stede på hvert eneste møde. Dets direktør-generaler skal være højtuddannede diplomater med stor tålmodighed overfor bulldozerpolitikere, og de skal have et tolerant forhold til at være syndebukke for medlemslandenes angreb, som normalt er iscenesat for et nationalt og ikke et internationalt publikum i forbindelse med geopolitiske konflikter eller kommercielle interesser knyttet til deres indenlandske økonomier.

WHO har begået mange fejl i årenes løb, og der er bl.a. mange svagheder i den måde, WHO er organiseret på, da det er opbygget af en række uafhængige regionale kontorer, der giver et dysfunktionelt uensartet præg og udtrykker en slingrende sundhedspolitisk kurs. Men trods den storpolitiske teatertorden om WHO’s inkompetence og passivitet, så er det præcis dét, de fleste medlemsstater ønsker: et svagt afhængigt WHO man kan kritisere. Det er dog med undtagelse af lavindkomstlandene i syd, som ønsker et stærkt WHO, der kan sikre dem de nødvendige ressourcer til at opbygge modstandsdygtige sundhedsvæsner.

Netop nord-syd-konflikten er med til at dræne WHO for styrke, fordi konflikten har brogede globalpolitiske og juridiske præmisser. Bare tænk tanken, at hvis WHO blev nedlagt, så kunne nogle lande slippe for det enormt omfattende arbejde med at beskytte folkesundheden gennem standarder for luftforurening og drikkevand eller anbefalinger om seksuel og reproduktiv sundhed og sundhedsrettigheder. Den globale sundhedsindustri ville ikke længere være underlagt irriterende regler, der er fastlagt af et flertal af verdens stater i Verdenssundhedsforsamlingen (WHO’s beslutningstagende organ). Noget ville nok være meget lettere for nogen, men det er vira som Ebola og Corona ligeglade med – sygdomme har hverken moral eller pas.

Den måde, hvorpå WHO er sammensat, forudsætter, at den arbejder på konsensus, hvilket ofte kun opnås ved årelange forhandlinger i langvarige udvalg med eksperter og repræsentanter for medlemslandene støttet af et sparsomt personale. I dagens politiske kampe omkring covid-19 og WHO’s rolle synes optimismen fra de første efterkrigsår for en videnskabsbaseret apolitisk organisation at være forsvundet helt. Men ideen om et apolitisk WHO fik aldrig en chance, for der var ingen, der ønskede det. Som eksempel nægtede WHO’s første generaldirektør, Brock Chisholm, at stille op til genvalg på grund af det politiske pres, der blev påført ham allerede fra første dag i stillingen i 1948.

WHO’s tekniske stab skal i princippet være apolitiske sygdoms- og forebyggelseseksperter, der ikke har diplomatisk-politiske kompetencer. Derfor er WHO også sårbar over for politisk kritik. Det er så sjældent, at WHO offentligt har sagt et medlemsland imod, at når det sker, huskes det som et ekstraordinært mod. Den danske generaldirektør Halfdan Mahler måtte flere gange offentligt forsvare WHO i 70’erne, hvor man forsøgte at sætte fokus på lavindkomstlandes sundhedsforhold. WHO’s norske generaldirektør Gro Harlem Brundtland kritiserede under SARS-udbruddet i 2003 også Kina og byen Toronto for ikke at opføre sig ansvarligt, men forventningen er normalt, at WHO ikke bebrejder lande offentligt, men forsøger at få dem til at arbejde sammen.

 

Den magt, der er nedfældet i WHO’s forfatning, er ren politisk dynamit
_______

 

Magtpotentiale
WHO’s funktioner og aktiviteter har i løbet af sin levetid været utroligt forskelligartede og har dækket de fleste folkesundhedsemner fra sygdomsspecifikke programmer og vaccinationsprogrammer til fremme af primære sundhedstjenester og koordinering af kampen mod anti-mikrobiel resistens. WHO’s historie har undertiden været en rutsjebane af resultater og fiaskoer: Fra den vellykkede udryddelse af kopper og vedtagelsen af en milepælstraktat på tobaksbekæmpelse på den ene side til den manglende og ineffektive reaktion på den rasende HIV-AIDS-pandemi i 1980’erne og 1990’erne, den famlende kurs overfor brugerbetaling i sundhedsvæsnet i lavindkomstlande, samt en meget forsinket reaktion på udbruddet af ebola-virus i 2014–2016 i Vestafrika.

WHO repræsenterer kulminationen af en historisk proces med internationalt samarbejde inden for sundhedsområdet. Indledningen til WHO’s forfatning er en visionær erklæring, der bygger på den europæiske tradition for social medicin ved at forkynde en positiv og altomfattende opfattelse af sundhed som både en menneskerettighed og en faktor, der medvirker til international fred og sikkerhed.

Den magt, man fra grundlæggernes side tillagde WHO, afspejler sig i den konstitutionelle erklæring, der bl.a. giver organisationen mandat til at dække de fleste sundhedsspørgsmål, men som også især fokuserer på WHO’s rolle som „den instruerende og koordinerende myndighed indenfor internationalt sundhedsarbejde”. Erklæringen giver WHO ansvaret for et stærkt system med tilsyn, transparens og ansvarlighed ved at kræve, at medlemslandene regelmæssigt rapporterer om en bred vifte af emner, fra nationale love, forskrifter og statistikker til „trufne handlinger og fremskridt, der er lykkedes med at forbedre deres befolkningers sundhed‟, for at kunne overvåge implementering af WHO’s juridiske instrumenter.

WHO blev fra starten udstyret med stærke normsættende magtredskaber. Udover myndigheden til at vedtage internationale konventioner og henstillinger “med hensyn til ethvert spørgsmål inden for organisationens kompetence”, kan WHO’s ledende Verdenssundhedsforsamling ved simpelt flertal vedtage forordninger, der er juridisk bindende for hele medlemskabet i de fem WHO-regioner. Forordninger træder automatisk i kraft for alle medlemslande efter en foreskrevet periode „undtagen for de medlemmer, der giver generaldirektøren besked om, at de afviser den‟. Men WHO’s magt er så heller ikke større, end at landene pænt kan sige nej til at følge ordre.

En så vidtrækkende lovgivningsmyndighed adskiller alligevel WHO fra de andre specialiserede FN-agenturer, og det er underligt at den potentielle magt ikke har tiltrukket sig mere videnskabelig opmærksomhed. En af de mulige årsager kan være, at WHO kun sjældent har anvendt sin magt. I de første 70 år har WHO kun vedtaget en konvention – nemlig WHO’s rammekonvention fra 2003, der indeholdt de internationale sundhedsforskrifter, International Health Regulations (IHR). Den magt, der er nedfældet i WHO’s forfatning, er ren politisk dynamit. Det giver bl.a. WHO mulighed for at sætte standarder for sikkerhed, renhed, styrke, reklamer og mærkning af biologiske stoffer, farmaceutiske produkter, vacciner og lignende produkter i international handel. Dette blev skrevet i 1946 – længe før globaliseringen – og er en torn i øjet på mange lande, der producerer den type varer.

Det interessante ved IHR er den hidtil usete grad af myndighed, der i 2003 tildeltes WHO’s generaldirektør, der kan erklære en international nødsituation, og som konsekvens heraf vedtage efterfølgende midlertidige henstillinger, koordinere internationalt samarbejde og respons og endda tilbageholde information under visse betingelser for at berolige lande, der frygter uforholdsmæssige reaktioner eller sanktioner.

Men WHO’s struktur er måske også dens akilleshæl. WHO har seks relativt uafhængige regionalkontorer, hvoraf det europæiske ligger i København, samt 144 landekontorer. De regionale direktører (lederne af WHO’s regionale kontorer) udnævnes af deres respektive regionale udvalg og bekræftes af direktionen (de er i praksis valgt af staterne i deres respektive regioner snarere end af generaldirektøren eller hele medlemskabet). Det har skabt stærke decentrale regionale kræfter præget af regionens politisk-religiøse behov, og de deraf følgende spændinger mellem organisationens forskellige dele har præget WHO’s historie, som det bl.a. sås, da WHO’s afrikanske kontor havde svært ved at erklære ebola for en alvorlig situation af international karakter.

 

De mange amerikanske angreb på WHO gennem tiden har åbnet døren for øget kinesisk indflydelse på den globale sundhedsarena
_______

 

Er USA stadig i centrum?
Da WHO-generaldirektøren besøgte den kinesiske præsident 28. januar 2020, sagde han, at Kina havde sat nye standarder for udbrudskontrol og med deres deling af viden og informationer om covid-19. Det skete, alt imens kritiske kinesiske læger forsvandt, og politiet havde travlt med at arrestere borgere, der spredte ”falsk information”. WHO-direktøren Tedros gik endda så langt som at påstå, at Kina med sin indsats havde købt tid, så resten af verden kunne nå at forberede sig. Dét der har harmet resten af verden, er, at i modsætning til Tedros’ overvældende roser til Kina, har WHO-generaldirektøren været hurtig med meget direkte at kritisere andre lande for deres reaktioner på udbruddet. Han opfordrede nationerne til ikke at begrænse rejser til Kina og advarede mod „anklager eller politisering‟ af udbruddet. WHO sendte endda en repræsentant til et pressemøde i Danmark med nogle direkte budskaber om at rette ind ift. WHO’s anbefalinger om at teste og isolere smittede – underforstået at den danske fokuserede teststrategi kunne true WHO’s ansvarsområde: verdenssundheden.

USA har i flere omgange tilbageholdt eller forsinket sit bidrag til FN’s underorganisationer, også WHO, sådan som Trump nu har gjort. USA har desuden altid gennemtrumfet minimumsbudgetter for WHO, der p.t. svarer til budgettet på Universitetshospitalet i Geneve. Det bizarre er, at retningslinjerne for WHO’s coronaindsats er forfattet af amerikanerne. Trump begrunder sin kritik af WHO med, at organisationen kritiserer hans politik ift. rejserestriktioner til og fra Kina. Men WHO har netop undladt at kritisere USA (mens de har kritiseret en række andre lande).

Det politiske argument fra USA har altid været det samme: WHO er ikke sin opgave voksen, den har ikke reformeret sig nok, dens ledelse er dårlig, den er underlagt forkert politisk indflydelse, bruger ikke vores penge godt nok – kort sagt: WHO gør ikke, som vi siger. WHO-tilhængere mener, at det var et direkte resultat af USA’s passivt-aggressive budgetreduktion i WHO, der førte til den forsinkede og katastrofale indsats mod Ebola-epidemien i 2014-2015 i Vestafrika. Andre mener, at WHO’s kontor i Afrika var bange for at skade religiøse og handelsmæssige interesser og ikke ville lægge sig ud med de magtfulde lande som USA.

Nogle lande bifalder (bag lukkede døre) en ny beregning af landenes bidrag til WHO for politisk ad den vej at nedbringe den amerikanske indflydelse og reducere USA til et almindeligt medlem. Ville USA være i stand til at leve med det? Tidligere kunne USA bruge sin magt, penge og indflydelse til at omgå WHO og skabe nye globale sundhedsorganisationer – såsom Den Globale Fond – hvorigennem USA opretholdt sin centrale indflydelse som den suverænt største bidragyder. Det er helt sikkert ideen bag oprettelsen af en ny organisation for sundhedssikkerhed, der er blevet fremsat af flere medlemmer af Trump-administrationen: Vi betaler, og I accepterer vores (amerikanske) forståelse af sundhedssikkerhed.

De amerikanske præsidenter har haft hver deres konflikt med WHO. Fx spændte Bush solidt ben for den reproduktive sundhed med sin seksuelle abstinenspolitik i lavindkomstlande, og Reagan var længe om at forstå HIV/AIDS epidemiens globale betydning. De mange amerikanske angreb på WHO gennem tiden har åbnet døren for øget kinesisk indflydelse på den globale sundhedsarena. I de senere år har Kina i stigende grad set internationale institutioner som en central platform til at formgive den internationale orden. I 2017 støttede Beijing med succes valget af den nuværende WHO-generaldirektør, Tedros Adhanom Ghebreyesus, der vandt over en amerikansk støttet rival. Mens mange troede, det var amerikanerne (herunder gennem FN), der skabte reglerne, så brugte Kina bare de eksisterende værktøjer og platforme i bl.a. WHO til at skabe nye bilaterale aftaler. Men som vi ser i disse dage, har USA fat i den økonomiske ende: Kina er i FN sammenhæng et lav- eller mellemindkomstland, og deres bidrag er betydeligt mindre end andre stormagters.

Mange amerikansk-baserede globale sundhedseksperter er alligevel forvirrede, fordi mange lande ikke længere har tillid til, at USA vil det globale fælles gode, men altid meler deres egen kage. Kina og Indien har i stedet taget og fået magten til at forme den globale sundhedsagenda, da sundhed – med støtte fra Tyskland – er blevet et regelmæssigt dagsordenspunkt på G20-topmøder. De kontrollerer også globaliserede forsyningskæder, som har gjort mange af de vestlige lande afhængige af medicinske forsyninger fra Kina og Indien, sådan som covid-19-krisen med tydelighed har afsløret. Kina og Indien har også øget deres videnskabelige forskningskapacitet markant. De er førende inden for digital sundhed, og de bruger global sundhed til at afprøve deres politiske styrke.

 

Det politiske argument fra USA har altid været det samme: WHO er ikke sin opgave voksen, den har ikke reformeret sig nok, dens ledelse er dårlig, den er underlagt forkert politisk indflydelse, bruger ikke vores penge godt nok – kort sagt: WHO gør ikke, som vi siger
_______

 

Den bekvemme prygelknabe
WHO’s kapacitet til at være normstillende er blevet stækket til fordel for økonomisk stærke sygdomsspecifikke, men ekstraparlamentariske, programmer med hver deres egen organisation, der har stor gennemslagskraft overfor den prioriterede sygdom, men uden at styrke sundhedsvæsnet i øvrigt. Selvom legitimiteten af global sundhed sandsynligvis ville styrkes af et mere interventionistisk perspektiv på global sundhed, så har stormagterne tilladt et neoliberalt perspektiv, hvor markedskræfterne styrer global sundhed uden demokratisk kontrol.

Lige nu ser alle verdens lande WHO som den bekvemme forsvarsløse prygelknabe, vi alle elsker at hade, og WHO tror samtidig, at de stadig som i efterkrigsårene skal please enhver: despoter, populister, G7-landene, religiøse særbehov og utidige toppolitikere. Samtidig holder de fast i, at WHO skal skabe global lighed i sundhed, bekæmpe tobaksindustrien og fikse pandemier i de lande, der ikke kan eller vil gøre noget selv. Kolera og mæslinger hviler ikke på laurbærrene og står klar, når der er andre epidemier. Fx er vaccinationskampagner mod mæslinger indstillet på det afrikanske kontinent, og den regning kommer vi til at betale senere. Når WHO samtidig udviser en temmelig patroniserende adfærd i forhold til lande, der har et selvstændigt videnskabeligt standpunkt, så spænder de ben for sig selv, fordi det af nogle lande som fx USA, Rusland og Kina opleves som utidig indblanding i interne politiske forhold og prioriteringer.

Sundhedsvæsenet og sundhedsteknologier er blevet en af de største industrier i verden og overlapper desuden med store sikkerhedsmæssige og politiske interesser. Menneskers og dyrs sundhed er indbyrdes afhængige og bundet til sundhed i de samme økosystemer, og et svagt sundhedssystem i ét land kan true hele verden, mens fattigdomslommer kan fremme den ukontrollerede spredning af mikrober – også i højindkomstlande. Det betyder, at vi er alle i samme båd, og at stærke offentlige institutioner er vigtige, både på nationalt- og internationalt niveau, men deres autoritet og virke skal altid diskuteres.

Som Peter Piot, manden der fandt Ebola-virusset og nu leder af London School of Tropical Medicine and Hygiene, sagde forleden i et interview: ”It isn’t over until it is over”, med reference til at kampen mod Corona ikke er vundet før den er vundet i hele verden. Det gælder ikke mindst for de skrøbelige stater i det krigshærgede Mellemøsten og de hårdest ramte lande i Afrika syd for Sahara. Den kamp er det kun WHO og dets venner, der vil tage op og føre til ende. Der er ikke andre.

Derfor er WHO det mindst ringe bud på, hvem der kan og vil blive ved til den sidste coronapatient erklæres rask – ligesom WHO gjorde med kopper, selvom det tog næsten 100 år at få overbevist USA og Storbritannien om at vaccinen var en god ide. ■

 

Lige nu ser alle verdens lande WHO som den bekvemme forsvarsløse prygelknabe, vi alle elsker at hade, og WHO tror samtidig, at de stadig som i efterkrigsårene skal please enhver: despoter, populister, G7-landene, religiøse særbehov og utidige toppolitikere
_______

Apropos denne artikel:

Lars Struwe: Vance lægger vægten på sikkerhed og frygten for Kina. Om vi kan lide det eller ej – og han har ret

Hvem er vi, hvis vi ikke er venner med amerikanerne? Mikkel Vedby med Jarl Cordua i Lille Land, Hvorhen

Can Dündar: Tyrkiet er på vej mod et fuldt diktatur. Erdoğan ved nemlig, at Europa er villig til at ofre dets værdier for sikkerhed

Grace Blakeley: Der er brug for en genopbygning af den massepolitik, der tillader almindelige mennesker at øve indflydelse på vores økonomiske og politiske institutioner 

Flemming Splidsboel i RÆSONs kommende trykte nummer: Hvad vi mister, hvis Ukraine taber

Øjvind Hesselager: Sådan mistede vi Grønland