16.01.2019

.

Regeringens sundhedsreform skal bringe sundhedsvæsnet tættere på patienterne, men reformen virker mest som en behandling af politisk reformiver og centraliseringsbehov. Reformen løser ikke noget for patienterne, og de ansatte må endnu engang se frem til et årelangt genoptræningsforløb.

Kommentar af Morten Sodemann

ET STORT HOLD af regeringens ministre har i dag fremlagt og begrundet en total reform af sundhedsvæsnet. Der var mange ord om uligheden i behandlingskvalitet mellem regionerne. Men vi hørte ikke politikerne tale om uligheden i behandling mellem sygehuse eller mellem sammenlignelige afdelinger. Vi hørte ikke noget om negative kulturer på visse sygehuse – som også fandtes før regionerne. Vi hørte heller ikke noget om, hvilken rolle de gentagne strukturreformer og nationalt definerede styringskrav har påvirket kvaliteten i regionerne på forskellig måde afhængigt af hver regions respektive udfordringer. Vi hørte ikke noget om, hvordan sundhedsklyngerne skal løse problemerne mellem sygehuse, mellem forskellige elektroniske patientjournal systemer og mellem Hovedstaden og provinsens sygehuse.

Men hvor der er evidens for en vis ulighed mellem regionerne, så er der ikke meget evidens for, at sygehusbehandlingen bærer hovedansvaret. Som de fx siger på sygehusene i Region Sjælland: ”Vi er ikke eksperter i hjernekirurgi, men vi er højt specialiserede i ulighed i sundhed og alkoholmisbrug”. Den sociale ulighed er hovedårsagen til forskelle i sygdomsrisiko og i effekt af behandling på tværs af regioner og sygehuse. Ulighed i sundhed er et politisk skabt problem, der skal løses finanspolitisk, uddannelsespolitisk og socialpolitisk – fattigdom løses ikke af sundhedsvæsnet eller gennem reformer af sundhedsvæsnet.

Hvor der blot er mindre forskelle i behandlingskvaliteten mellem regionerne, så er der langt større forskelle i sygdomsrisiko, sygdomsmønstre og dødelighed mellem landets 98 kommuner. Forskelle, der er så store, at de aldrig vil blive adresseret i en sundhedsstrukturreform, for det ville kræve en helt anden type reform: en reform, der reducerer social ulighed i sundhed. Lars Løkke oplyste på pressemødet, at sygehusene vil sidde for bordenden af de nye sundhedsfællesskaber, men oplyste senere, at borgmestrene (og kommunale udvalgsformænd) får vetoret i disse nye sundhedsfællesskaber. Så er vi tilbage til sognerådspolitik og gamle dages minisygehuse som Koldby Sygehus i Nordjylland, der havde 8 senge.

 

[Der er] forskelle, der er så store, at de aldrig vil blive adresseret i en sundhedsstrukturreform, for det ville kræve en helt anden type reform: en reform, der reducerer social ulighed i sundhed
_______

 

DE 98 KOMMUNER har 98 forskellige sundhedspolitikker, indlejret på forskellig måde i 98 forskellige strukturer – strukturer, der ovenikøbet ændres hvert år i mange kommuner. Der er intet, der indikerer, at kommunerne vil strømline deres sundhedspolitik, så vi ender – uanset reform – sandsynligvis med 98 uforudsigelige sundhedspolitiske subkulturer, der vil gøre livet hedt for sundhedsklyngerne – afhængigt af om kommunen et givent år har haft store udgifter til andre opgaver som snerydning eller tvangsanbringelser af børn. Og kommunerne har, modsat sundhedsklyngerne, en stor stærk organisation i ryggen: Kommunernes Landsforening, som kan beskytte kommunerne mod udgifter og ubekvemme forpligtelser.

Man skabte netop sundhedsaftalerne [aftaler, der skal sikre sammenhæng og koordinering af indsatserne i de patientforløb, der går på tværs af regionernes sygehuse, kommuner og almen praksis, red.] mellem sygehuse og kommuner, fordi kommunerne ikke var tvunget til at følge op på sygehusenes behov – og omvendt. Kommunerne er heller ikke forpligtede til at kopiere andre kommuners succesfulde sundhedstiltag. Borgere med komplekse sociale og helbredsmæssige problemer skifter sagsbehandler hver anden-tredje måned. Sårbare familier har i gennemsnit 15-18 kommunale kontaktpersoner, der ikke kommunikerer med hinanden. I nogle kommuner er der stort set ingen praktiserende læger tilbage – og de få tilbageværende er over 70 år gamle. Der er lægemangel i Hovedstaden, og der var for nylig ingen ansøgere til to nyoprettede lægepraksisstillinger i Odense by.

Almen praksis har meget forskellige vilkår forskellige dele af landet. Fx er 70 pct. solopraksis i København, men situationen er omvendt udenfor hovedstaden, og langt hovedparten af privatpraktiserende speciallæger (der kan aflaste sygehuse) praktiserer i Hovedstadsområdet. I forlængelse af Løkkes reform kommer der med stor sandsynlighed et hundeslagsmål om, hvem der kan sikre sig en plads i en vinder-sundhedsklynge, og hvem der tvinges med i en taber-sundhedsklynge. Vi så samme slagsmål med kommunalreformen og med regionsdannelsen: Der er taber- og vinderkommuner, ligesom der er taber- og vinderregioner, der – med samme økonomi – skal løse meget forskellige grader af social ulighed i sundhed, samtidig med at taber-regionerne må slås med lægemangel, lægeflugt og mange socialt udsatte borgere med multisygdom.

 

I forlængelse af Løkkes reform kommer der med stor sandsynlighed et hundeslagsmål om, hvem der kan sikre sig en plads i en vinder-sundhedsklynge, og hvem der tvinges med i en taber-sundhedsklynge
_______

 

STATSMINISTEREN TALER OM, at hvad der ikke er svært, skal være nært. Dermed viser regeringen, at forarbejdet er foregået uden de faglige selskaber og organisationers involvering. Vurderingen af, hvor svær en opgave er, er en sundhedsfaglig opgave, og vurderingen af nærhed er strengt taget noget, den enkelte patient skal afgøre. Læger er heller ikke enige om, hvad der er svært, og hvad der er let. Hvad der er svært for hjernekirurgen, er let for børnelægen; hvad der er let for mavekirurgen, er et mareridt for lungelægen. For en københavner er nærhed indenfor Valby Bakke; for en borger i Lemvig er Herning nærhed. Der mangler et helt basalt analysearbejde.

Lars Løkke vil ansætte 2000 nye sygeplejersker – men arbejdsvilkår og løn matcher ikke dem, der gerne ville være sygeplejersker. Mange sygeplejersker husker stadig den seneste konflikt, der tømte strejkekassen uden det forventede lønløft. En undersøgelse i Ugeskrift for Læger påviste for nylig, at julemanden i en befolkningsundersøgelse havde lige så meget troværdighed som læger. Der skal vist mere end en sød julemand som Lars Løkke til at forsøde potentielt kommende sygeplejersker.

Det har været en yndet sport (og meget bekvemt), at regionerne og Folketinget/Sundhedsministeriet skiftevis skyder skylden på hinanden, når der påvises fejl, mangler eller ulighed. Med Løkkes nye sundhedsreform kommer der endnu flere lag ind i systemet, som kan lægge endnu et røgslør ud over ansvar og kommandoveje. Der kommer endnu flere lag, der kan skyde skylden på hinanden – og kommunerne kan bare nedlægge veto, når de ønsker det.

 

Med Løkkes nye sundhedsreform kommer der endnu flere lag ind i systemet, som kan lægge endnu et røgslør ud over ansvar og kommandoveje
_______

 

JEG HAR I OVER 30 år arbejdet med sundhed i udviklingslande. Der er virkeligheden, at store internationale donorer hvert år kommer med nye reform- og effektivitetskrav til i forvejen udpinte og lammede sundhedsvæsner. Det sker uden forudgående analyser, uden respekt for lokalbefolkningen og uden at forstå den sociale kontekst, de forsøger at påvirke. Resultatet? De lokale ansatte forstår ikke den overordnede mening og mister ansvarsfølelsen og venter bare på den næste reform med nyt navn, nye biler og nyt tøj. Men patienterne og de ansatte fortsætter med at gøre det, de altid har forsøgt at gøre: finde tid og ro til at tale med hinanden, til undersøgelser og diagnose, til behandling og genoptræning.

Sammenlign med Danmark: Først havde vi afdelinger, så fik vi centerledelser, så gik vi tilbage til afdelinger, og nu er vi på vej tilbage til centre. Først havde vi kommuner, så fik vi amter, så fik regioner, og nu skal vi tilbage til amter – de hedder bare sundhedsklynger. De nationalt definerede krav om diagnosegaranti og behandlingsgaranti med tidsstyring savner fagligt grundlag og har lammet store ressourcer i meningsløse patientforløb, der ender med at blive længere, end de ellers ville have været. I stedet bør læger sammen med patienten vurdere, hvilket forløb der vil være mest fornuftigt for den enkelte.

Som sundhedsminister sagde Lars Løkke i sin tid om privathospitaler: ”Hvorfor gå i stangvarer, når man kan gå i skræddersyet?”. Det kan godt være, sundhedsvæsnet rykker tættere på patienten, men det kommer til at gå i genbrugstøj og stangvarer. De sociale årsager til forskellene i sundhed, som regionerne har fået skyld for, er et politisk problem, som hverken kirurgi, medicin eller psykiatere kan fjerne. Faktisk forsøgte regionerne i deres tidlige år at sætte ulighed i sundhed på dagsordenen. Men de måtte opgive det, fordi styringsopgaverne blev strammet fra nationalt politisk hold. ■

 

De sociale årsager til forskellene i sundhed, som regionerne har fået skyld for, er et politisk problem, som hverken kirurgi, medicin eller psykiatere kan fjerne
_______

 

Morten Sodemann (f. 1959) er professor i Indvandrermedicin og global sundhed på Syddansk Universitet. Har sundhedsforskningsprojekter i Guinea-Bissau og Uganda og er næstformand i Dansk Selskab for Indvandrersundhed. Forfatter til bogen ”Sårbar? Det kan du selv være” (Gratis download: www.ouh.dk/saarbar). ILLUSTRATION: Statsminister Lars Løkke Rasmussen [foto: Emma Sejersen/Scanpix]