29.06.2019

.

Sundhedsvæsnet mangler tid og personale. Politikerne mangler penge. Borgerne får flere og flere sygdomme, og de fleste af dem er skabt af sociale vilkår. Sundhedsvæsnet og regionerne bør fremover afvise at betale for konsekvenserne af social ulighed. For hvis politikerne afhjalp den, kunne der frigøres op mod 50 milliarder kroner til velfærd.

Kronik af Morten Sodemann

I VALGKAMPEN var indtrykket, at der ikke er flere penge til sundhed, der er for få hænder til en overflod af patienter med alt for mange sygdomme, og supersygehusene er digitaliserede feltlazaretter. Regionerne har svært ved at få midlerne til at slå til, de ansatte føler, at de løber for hurtigt, og patienterne klager, mens Patientsikkerhedsstyrelsen står klar til at lægge læger i benlås, hvis de laver fejl. Én af de mange debatter på Folkemødet for et par uger siden spurgte deltagerne, som var en række repræsentanter fra forskellige dele af sundhedssystemet: ”Er vi mange nok eller smarte nok i sundhedsvæsnet?”. Panelets svar var tydeligt: Vi får ikke flere ansatte, pengekassen er tom, og vi skal arbejde smartere.

Klar tale, men hvordan arbejder vi smartere, samtidig med at der kommer stadig flere diagnoser, flere patienter, flere ældre og flere multisyge? Lige nu forhandler flere partier om et nyt regeringsgrundlag, og selvom sundhed var en blind plet i valgkampen, så er det på tide at hive den offentlige sektors største pengesluger ud af skyggen. Meget tyder på, at folketingsmedlemmerne lider af berøringsangst overfor prioritering i sundhedsvæsnet, så her er lidt beslutningsstøtte til den nye regering:

MÅSKE VILLE diskussionen om sundhedsvæsnet styrkes, hvis vi flyttede perspektivet væk fra sundhedsvæsnet. Regionerne og sygehusene har været for medgørlige i mange år, men når krybben er tom, bides hestene. Det er tid til at sige sandheden højt. Vi ved det udmærket godt: Sundhedsvæsnet behandler sygdomme skabt af social ulighed og sender patienterne direkte tilbage til de forhold, der i første omgang gjorde dem syge. Sundhedsvæsnet er tragediernes si – vi står klar, når alle andre har fejlet uden at skele til, om det er de samme fejl, vi behandler igen og igen. Sundhedsvæsnet bærer – med et smil – byrden af alle samfundets svagheder. Problemet er bare, at det er politikerne, der bestemmer, hvornår et problem starter, og hvornår det slutter.

Der er en meget simpel løsning på problemet: Regionerne bør fremover kunne sige nej til at finansiere behandlingen af social ulighed med dyr medicin og komplicerede operationer. Det er i forvejen sådan, at når en patient er færdigbehandlet på sygehuset, så er det kommunen, der betaler for opholdet, mens kommunen etablerer hjemmehjælp, aflastningsplads eller plejehjem. På samme måde skal regionen kunne sende en regning til patientens hjemkommune, hvis indlæggelsen skyldes mangel eller svigt i en kommunal indsats, hvis indlæggelsen skyldes manglende sociale foranstaltninger eller økonomiske vanskeligheder.

 

Diagnosen, causa socialis, burde Sundhedsstyrelsen genindføre, så sundhedsvæsnet og regionerne igen kan dokumentere, hvor mange patienter de behandler af sociale årsager
_______

 

FØR I TIDEN havde vi en glimrende diagnose: causa socialis. Det vil sige, at patienten samlet set blev indlagt af sociale, ikke-helbredsmæssige årsager – det kunne fx være, at hjemmehjælpen ikke var iværksat, og patienten derfor ikke fik sin mad og medicin, eller at patienten havde fået afslag fra kommunen på en social enkeltydelse til medicin. Diagnosen blev fjernet for 15-20 år siden sikkert pga. dens politisk følsomme konsekvenser. Den kunne anvendes til at dokumentere kommunale svigt og social ulighed, men der var også kritik af dens stigmatisering af patienten. Den blev erstattet af diagnosen ”Afhængighed af plejepersonale”.

Diagnosen, causa socialis, burde Sundhedsstyrelsen genindføre, så sundhedsvæsnet og regionerne igen kan dokumentere, hvor mange patienter de behandler af sociale årsager. Man har stækket sundhedsvæsnets mulighed for at forsvare sig ved at usynliggøre den reelle årsag til flertallet af indlæggelser. Som talemåden lyder: Hvis man ikke sidder med til bords, er det, fordi man er på menuen. Sundhedsvæsnet er endt nederst i fødekæden og må ovenikøbet betale hele regningen for måltidet.

Grundlaget for de fleste kroniske sygdomme i voksenalderen skabes i barndommen gennem opvækstvilkår, negative oplevelser, rygning, fattigdom, misbrug, psykisk sygdom og manglende reguleringsstøtte (samt mere komplekse epigenetiske processer, der er udtryk for, hvordan sociale og biologiske forhold kan ændre, hvilke gener der får effekt). Det er imidlertid ikke sundhedsvæsnets opgave at bruge sine sparsomme ressourcer på at rette op på konsekvenserne af fejlslagen børne- og unge politik. Hvis voksne patienter med sikkerhed er blevet syge af mistrivsel og svigt i barndommen, så skal udgiften dækkes af budgettet på socialområdet – ikke af det pressede sundhedsvæsen.

ULIGHED ER EKSTREMT dyrt for Danmark. En gruppe af europæiske sundhedsøkonomer (bl.a. danske Jes Søegaard) regnede for over 10 år siden ud, at ulighed i sundhed koster Danmark ca. 49 mia. kr. i tabt arbejdsliv og kortere levetid. Siden er uligheden i sundhed i Danmark steget. Sundhedsvæsnet – og den danske økonomi – kunne godt bruge de 54 mia. kr. på forebyggelse, velfærd og behandling.

Da regionerne blev dannet, manglede de en mission udover at drive sundhedsvæsnet. man valgte at fokusere på ulighed i sundhed, og der var mange gode innovative processer med et politisk udgangspunkt. Men Finansministeriet indsnævrede hurtigt den politiske båndbredde med styrings- og sparekrav, og møgsager om svingende kvalitet i kræftbehandling, lange ventetider, ambulancedrift og striber af enkeltsager kørt af politikere blev opportunt sparket væk fra Christiansborg til regionerne. Derfor endte regionerne hurtigt i en prügelknabe-rolle, hvorefter deres ambitioner om at reducere danskernes ulighed i sundhed blev minimeret. Finansministeriet ville have indsatser for middelklassen – ikke de dyre og besværlige socialt udsatte patienter. Den tankegang skal der gøres op med: Regionerne skal igen have ulighed i sundhed som en hovedopgave, og Finansministeriet skal ikke kunne gennemtvinge prioriteringer i sundhedsvæsnet.

 

Meget tyder på, at netop patienterne måske kan give sundhedsvæsnet ideer til smartere løsninger og holde både politikere og de ansatte fast på kerneydelsen
_______

 

VI SKAL ARBEJDE smartere, men sundhedsvæsnet og regionerne har svært ved få blikket væk fra ny teknologi som apps, videokonsultationer, kunstig intelligens og robotter. Det er med et glimt i øjet blevet sagt, at sundhedsvæsnet ville fungere perfekt uden patienter. Imidlertid er der meget, der tyder på, at netop patienterne måske kan give sundhedsvæsnet ideer til smartere løsninger og holde både politikere og de ansatte fast på kerneydelsen.

Under 15 pct. af klinisk forskning har betydning for patienters hverdagsliv og sygdomsbyrder. Der bør oprettes en offentlig forskningsfond, der primært støtter patientgenererede forskningsideer, som udbydes til forskere. Ud fra samme tankesæt bør alle sygehuse have en ’Patientens direktør’, der lige som kundedirektøren i virksomheder og læsernes redaktør på aviserne er brugerens direkte vej til den kliniske verden. I dag er de eneste veje enten gennem medier og shitstorme eller ved direkte kontakt til folkevalgte – og de veje lammer sundhedsvæsnet, fordi de ofte er drevne af komplekse enkeltsager, som hverken egner sig til medier eller politik. Med en patientdirektør kan man skabe løbende læring og prompte evalueringer af kuldsejlede patientforløb med funktionelle og hensigtsmæssige løsninger som resultat. Medier og politikere drives af panikanalyser og personfiksering, der fører til dyre forstyrrende hovsaløsninger, som sundhedsvæsnet ovenikøbet selv må betale for.

DER ER HELDIGVIS også flere og flere sundhedsprofessionelle, der har sat sig for at skabe en systematisk effektivisering ved at opspore unødvendige undersøgelser og behandlinger og forhindre unyttige behandlinger i at blive indført.

En ny spændende tilgang, choosing wisely – vælg klogt – er ved at finde fodfæste i sundhedsvæsnet. Virker det, vi gør? Spørgsmålet er fint, for vi finder faktisk rutiner, som ikke længere er virksomme. Men for at choosing wisely giver mening, skal princippet også kunne anvendes på politiske sundhedsbeslutninger. Symbolpolitik kan være sundhedsskadeligt, og dét må være sundhedsvæsnets ret at sige fra overfor letbenede sundhedspolitiske beslutninger, som giver stemmer, men samtidig skaber ulighed i sundhed.

Et eksempel er patienttransportområdet, hvor centralisering og specialisering har skabt et kafkask regelsæt, der udelukkende rammer fattige, enlige, psykisk syge, småbørnsfamilier, flygtninge og ældre, der bor i vandkantskommunerne. Fx har patienter på kontanthjælp ofte ikke råd til at køre til behandling på sygehuset, fordi de selv skal lægge ud for togbilletten, som de senere får refunderet. Ældre eller handicappede kan have behov for en ledsager i patientbefordringen, men det tillader reglerne ikke.

Et andet eksempel på en symbolpolitisk beslutning med enorme sundhedsmæssige udgifter er gebyret på sundhedstolkning, som den borgerlige regering indførte for et år siden: Gebyret koster både tillid, tid, administration og helbred – som sundhedsvæsnet selv skal afholde – mens det rent politisk er en gratis omgang, fordi man påfører hele den administrative udgift på regionerne. Desuden rammer de sundhedsmæssige konsekvenser i første omgang patienterne og derefter sundhedsvæsnet som en boomerang, alt imens politikerne skummer den symbolske fløde. Alle regionsformænd og flere sygehusdirektører talte imod tolkegebyret, ligesom alle sundhedsfaglige organisationer tog klar afstand. Alligevel påførte man patienter, ansatte og regionernes økonomi enorme konsekvenser – ovenikøbet med den politiske begrundelse, at det ikke handlede om sundhedspolitik.

 

Mens videnskaben er drevet af evidens, så er sundhedspolitik drevet af holdninger. Vel at mærke holdninger, der er ekstremt dyre for sundhedsvæsnet. Populisme kurerer ikke kræft, men overtrumfer alligevel evidens, retfærdighed og fair behandling
_______

 

SUNDHEDSVÆSNET BØR kunne stille krav om rimelighed og lighedsorientering i de opgaver, der stilles af politikerne. Politikerne bør kunne indkaldes til sundhedsfaglige høringer i situationer med grundlæggende sundhedspolitiske paradigmeskift eller urimeligt belastende krav om hurtig diagnose (udredningsgaranti for banale sygdomme på bekostning af sårbare eller multisyge), åbenlyst tvivlsom eller unyttig behandling (cannabis eller thyroid), politisk dikterede diagnoseændringer (Fibromyalgi), socialpolitiske beslutninger eller symbolpolitiske tiltag, der påfører sundhedsvæsnet en større ufinansieret opgave, og som øger uligheden i sundhed.

Kræftbehandling er ekstremt dyrt, men en engelsk forskergruppe fra London School of Hygiene and Tropical Medicine undersøgte i 2017 47 nye typer kræftmedicin. De 19 havde ingen effekt overhovedet, mens de resterende forlængede livet for kræftpatienterne med tre måneder. Men der er folkeligt pres og derfor politisk krav om, at nye behandlinger skal afprøves. Mens videnskaben er drevet af evidens, så er sundhedspolitik drevet af holdninger. Vel at mærke holdninger, der er ekstremt dyre for sundhedsvæsnet. Populisme kurerer ikke kræft, men overtrumfer alligevel evidens, retfærdighed og fair behandling. Måske skal sundhedsvæsnet kunne forsvare patienter og organisationens økonomi med en decideret vetoret overfor dyre ulighedsskabende forslag. En anden mulighed ville være en sundhedsombudsmand, der kan involveres, når parterne er uenige om vægtningen mellem evidens og sundhedspolitik eller balancen mellem økonomi og effekt på ulighed i sundhed.

I 2003 udkom sundhedsforskeren Sir Michael Marmott, ulighedens ukronede ekspert, med en rapport for Verdens Sundhedsorganisationen WHO, The Solid Facts, om årsagerne til årsagerne i ulighed i sundhed. Siden da er uligheden øget år for år. Det ér suverænt et politisk valg, hvor meget ulighed vi vil acceptere. Men hvorfor skal sundhedsvæsnet betale hele regningen for politisk ligegyldighed? ■

 

Det ér suverænt et politisk valg, hvor meget ulighed vi vil acceptere. Men hvorfor skal sundhedsvæsnet betale hele regningen for politisk ligegyldighed?
_______

 

Morten Sodemann (f. 1959) er speciallæge i Infektionssygdomme og startede Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital i 2008. Professor i Indvandrermedicin og global sundhed på Syddansk Universitet. Har sundhedsforskningsprojekter i Guinea-Bissau og Uganda og er Næstformand i Dansk Selskab for Indvandrersundhed. Forfatter til bogen ”Sårbar? Det kan du selv være” (Gratis download: www.ouh.dk/saarbar). ILLUSTRATION: Overlæge fra Rigshospitalets Øjenklinik på Glostrup Hospital, 18. december 2018 (Foto: Mads Claus Rasmussen/Ritzau Scanpix)