03.10.2017

Trump og det republikanske parti har sagt igen og igen, at de vil afskaffe Obamas sundhedsreform, fordi den ikke ’virker’. Men i virkeligheden er republikanerne ikke imod reformen, fordi den ikke virker. De er imod den, fordi den virker. Det er samtidig grunden til, at det er næsten umuligt at afskaffe reformen igen.

Af Lars Thorup Larsen

EFTER PRÆSIDENTVALGET SIDSTE ÅR var mange medier optaget af, hvad der havde fået vælgere i arbejderklassen og i den lavere middelklasse til at stemme på Trump, selvom det var imod deres økonomiske interesser. Det amerikanske medie Vox interviewede en gruppe mennesker fra Kentucky, for hvem dette dilemma fremstod særligt tydeligt. De havde nu i modsætning til tidligere fået sygesikring gennem The Affordable Care Act (ACA, også kaldet Obamacare). Men hvorfor havde de så stemt på Trump, som lovede at afskaffe ACA hurtigst muligt? En af de interviewede forklarede, at hun ikke frygtede for sin sundhed, fordi Trump og republikanerne nok ikke ville fjerne ACA alligevel, når det kom til stykket.
Ikke alene lader det til at denne vælger har fået ret. Trods republikansk kontrol med både Kongressens to kamre og Det Hvide Hus er afskaffelsen af ACA ikke lykkedes. Det lader faktisk også til, at kvinden fra Kentucky har forstået en vigtig pointe i faglitteraturen om nedskæring af velfærdsrettigheder. Når først velfærdsrettigheder er etablerede og giver betydelige fordele til store grupper af borgere, er det næsten umuligt at afskaffe dem igen. Ville republikanerne virkelig kunne tage sygesikringen fra mellem 20 og 30 millioner mennesker uden at blive straffet massivt for det af vælgerne? Ville republikanerne ikke med det samme blive holdt ansvarlige for at sætte en anden løsning i stedet, både for sygdomsbehandling og for afledte effekter på fattigdom, kollapsende sundhedsmarkeder osv.? Selv når et flertal af politikere og vælgere i udgangspunktet går ind for at afskaffe et velfærdsgode, viser det sig ofte meget vanskeligt at gennemføre, når det går op for folk, hvad de står til at miste, eller det går op for politikerne, at de vil få skylden for dette tab.

DER ER LIGELEDES ofte stor træghed i politiske systemer, når det gælder indførsel af store velfærdsprogrammer, fordi reformer blokeres af grupper med en klar interesse i at bevare status quo. Udviklingen i amerikansk sundhedspolitik over det seneste århundrede er et af de klareste eksempler på denne træghed. Gang på gang har det været forsøgt at udbrede sygesikring til en større del af befolkningen, men hver gang bliver det bremset af modstanden fra stærke økonomiske og professionelle interesser eller fra de politiske institutioner selv. Målet med denne artikel er at vise, hvorfor store sundhedsreformer næsten altid slår fejl i USA. Selvom massemedierne ofte forklarer disse mislykkede forsøg ved at pege på enkeltpersoner eller enkeltstående begivenheder, er der et klart mønster. Ud fra dette mønster vil jeg prøve at forklare, hvorfor det trods alt lykkedes at gennemføre ACA, samt hvorfor denne reform nu viser sig at være modstandsdygtig over for republikanernes angreb. Svaret på, hvorfor republikanernes angreb slog fejl, ligger således to steder: dels er der en generel træghed i systemet over for store velfærdsreformer, og dels er ACA udformet på en måde, som gør den svær at afskaffe. Endelig vil jeg til sidst diskutere, hvor den politiske konflikt om det amerikanske sundhedssystem kommer til at foregå i de kommende år.

Gang på gang har det været forsøgt at udbrede sygesikring til en større del af befolkningen, men hver gang bliver det bremset af modstanden fra stærke økonomiske og professionelle interesser eller fra de politiske institutioner selv
_______

 

Træghed og mislykkede reformer i amerikansk sundhedspolitik
Det er veletableret i studier af velfærdssystemer, at grundstrukturen i disse systemer er overraskende stabil. Ikke fordi der aldrig sker ændringer i velfærdssystemer, men disse ændringer sker typisk inden for den eksisterende institutionelle ramme. Trægheden skyldes, at velfærdsprogrammer skaber store grupper af borgere, hvis materielle interesser er bundet op på programmernes bevarelse. Det kan både være modtagerne af velfærdsordningerne, men i høj grad også de erhvervsgrupper, som lever af at levere ydelser til programmet. Lægeprofessionen er en magtfaktor i alle sundhedssystemer, men fx arbejdsgivere og udbydere af private sygeforsikringer er ligeledes helt centrale for at forstå det amerikanske sundhedssystem. Trægheden omkring de organiserede interesser betyder ikke, at der aldrig sker ændringer, men at det kræver en ekstraordinær politisk situation at bryde status quo, fx krig, krise eller en stærk politisk mobilisering.

Allerede fra begyndelsen af det tyvende århundrede arbejdede såkaldt progressive politikere i USA for at indføre en form for sygesikring. Det var bl.a. på tegnebrættet i ’The New Deal’ i 30’erne, hvor bl.a. folkepension, arbejdsløshedsforsikring og arbejdsskadeforsikring blev indført. Men sundhed blev taget ud efter stærk modstand fra lægeforeningen, the American Medical Association (AMA). I mange vestlige lande, herunder Danmark, var lægeprofessionen ligeledes skeptiske over for at blive offentligt ansatte, men de amerikanske læger var både mere magtfulde i deres professionelle markedskontrol og mere rabiate i deres modstand mod enhver form for sygeforsikring. Umiddelbart efter Anden Verdenskrig mobiliserede præsident Truman en stor folkelig tilslutning til at indføre national sygesikring, men AMA og konservative politikere mobiliserede omvendt en stærk anti-kommunistisk kampagne mod ’socialized medicine’, hvorefter forslaget døde.

I 1965 lykkedes det heller ikke for præsident Johnson at indføre en samlet sygesikring, men der blev dog indført de to vigtigste programmer i det amerikanske sundhedssystem. Medicare blev indført som en føderalt baseret sygesikring for ældre over 65, der trods et krav om individuelle bidrag er det tætteste, vi i USA kommer på et universelt sundhedssystem som det danske. Medicaid blev indført som et delstatsbaseret system for sundhedsydelser til meget fattige borgere. Herefter blev der ligeledes iværksat ambitiøse forsøg på at indføre en samlet national sygesikring under præsidenterne Nixon, Ford, Carter og Clinton. Studier af disse mislykkede reformforsøg viser et klart mønster. Reformerne slår ikke fejl, fordi amerikanske værdier eller vælgere helt grundlæggende er imod dem. Oftest har der været stor folkelig tilslutning til reformforslagene til at starte med. Når først modstandere og lobbyister begynder at mobilisere modstanden mod såkaldt ’socialized medicine’, vender opinionen dog som regel og politikerne tør ikke længere kæmpe for reformerne.

Reformerne slår ikke fejl, fordi amerikanske værdier eller vælgere helt grundlæggende er imod dem […] når først modstandere og lobbyister begynder at mobilisere modstanden mod såkaldt ’socialized medicine’, vender opinionen som regel og politikerne tør ikke længere kæmpe for reformerne
_______

 

DET AMERIKANSKE VALGSYSTEM arbejder også imod sundhedsreformerne, fordi samtlige medlemmer af Repræsentanternes Hus er på valg hvert andet år og konstant må skaffe penge til deres valgkamp for at kunne holde udfordrerne væk. Det gør det forholdsvis let for lobbygrupper at presse politikerne til at vende sig imod reformforslag, mens der ikke findes en stærk organisering af dem, der arbejder for sundhedsreformer. Endelig er den amerikanske Højesteret også en institutionel stopklods, der ofte har været uvillig til at ville udvide føderale velfærdsprogrammer. Institutionerne i det amerikanske politiske system arbejder ganske enkelt imod indførsel af store velfærdsreformer, ikke mindst på sundhedsområdet. Her har stærke interesser som lægeprofessionen og forsikringsbranchen konsekvent udnyttet de institutionelle adgangskanaler til at mobilisere modstand hos politikere og befolkning og derved stikke en kæp i hjulet på forslag, der kunne tænkes at svække deres økonomiske position.

Hvorfor lykkedes det så for Obama?
Før vi vender tilbage til republikanernes forsøg på at gøre op med Obamas reform i 2017, er det vigtigt at forstå både reformens baggrund og indhold. Samtidig er det naturligvis vigtigt at nå til en forståelse for, hvordan det trods alt kunne lade sig gøre at gennemføre en reform, selvom det i teorien burde have været op ad bakke. Når det umulige pludseligt blev muligt, skyldes det to forhold: problemerne i det eksisterende sundhedsvæsen var mere omfattende og mere akutte denne gang, og Obama-administrationens strategi var effektiv til at komme de forhindringer i forkøbet, som tidligere reformforsøg var snublet over.

DET AMERIKANSKE SUNDHEDSSYSTEM befandt sig i alvorlige strukturelle problemer forud for reformen. Der var en stor og stærkt stigende del af befolkningen, som var helt uden sundhedsforsikring. De faldt mellem stolene i de eksisterende offentlige systemer (Medicare og Medicaid) og de var ikke dækket via private sundhedsforsikringer. Enten fordi de ikke havde en arbejdsgiver, der ville tegne en forsikring på deres vegne – den måde de fleste amerikanere er forsikret – eller fordi de ikke kunne eller ville købe en individuel forsikring på det private marked. Når prisen på en individuel sundhedsforsikring er utrolig høj, bliver det naturligvis mere oplagt for mange unge mennesker at fravælge den, fordi de typisk er mindre syge end ældre borgere.

Ud over den store befolkning uden dækning var prisudviklingen i hele sundhedssektoren galoperende. Priserne på alt fra sundhedsydelser, konsultationer, hospitalsindlæggelser, medicin og naturligvis sundhedsforsikringer blev ved med at stige med væsentlig højere takster end lønudviklingen. Denne inflation ramte ikke blot individuelle patienter hårdt, men gjorde det svært for arbejdsgivere at forsikre medarbejderne og svært for det offentlige at finansiere behandling til patienter i Medicare og Medicaid. En anden konsekvens var, at forsikringsselskaberne i stor stil begyndte at diskriminere i deres kundemasse eller lede efter undskyldninger for at nægte behandling til folk, der stod og manglede behandling. De forsøgte at skaffe sig af med de dyre kunder, fx folk med kroniske lidelser, eller de nægtede at forsikre folk, der havde en allerede eksisterende sygdom. Mange af disse problemer havde eksisteret i årtier, men de accelererede i årene op til finanskrisen. Det gav en bredere erkendelse af behovet for en reform, fx var mange arbejdsgivere nu interesseret i en offentlig løsning. Endelig medførte 2008-valget et politisk systemskifte, hvorefter demokraterne sad med store flertal i begge Kongressens kamre og en præsident, der var opsat på at udnytte denne mulighed.

TIDEN VAR altså moden til reform efter valget i 2008, men det havde den omvendt været mange gange før uden resultat. Hvis man skal forstå, hvorfor det lykkedes at vedtage ACA-reformen i 2010, må man desuden se på reformens indhold og på Obama-administrationens politiske strategi i lovgivningsprocessen. De havde taget bestik af forhistoriens mange mislykkede forsøg, ikke mindst ved at imødegå de stopklodser, der havde fældet Clintons reform i 1994. Man fik fx Kongressens ledere til selv at drive lovgivningsprocessen frem, så de ikke følte, at de blev kørt over af Det Hvide Hus.

Mindst lige så vigtigt var, at man inviterede de vigtigste interessenter med til bordet, fordi de efterfølgende ville have vanskeligt ved at gå ud og kritisere refomen. Man fik lægeforeningen AMA med og indgik samtidig en aftale med forsikringsselskaberne. De måtte ikke længere diskriminere og udvælge de bedste kunder. Til gengæld fik de indført en generel forsikringspligt, så alle borgere er forpligtet til at have en sundhedsforsikring på samme måde, som man i Danmark ikke kan indregistrere en bil uden at have en forsikring. I praksis kan amerikanere dog stadig undgå at forsikre sig, men de pålægges så en ekstra skat. Kravet om forsikring er helt afgørende for økonomien i en sygeforsikring, hvor de raskes præmier er med til at betale for de syges behandling. En sådan omfordeling fungerer naturligvis kun, hvis de unge og raske rent faktisk tegner en forsikring, hvilket de ofte ikke før forsikringspligten blev indført. Denne aftale med forsikringsselskaberne, som jo også gav dem en masse nye kunder, skabte samtidig politisk modstand fra den progressive venstrefløj i det demokratiske parti. Ikke desto mindre havde det den konsekvens, at ’stakeholders’ i sundhedsbranchen ikke bagefter gik ud og kørte reformen i sænk med negative mediekampagner, som det skete for Clinton.

Reformens indhold er også en vigtig faktor bag dens politiske succes. Clintons reform var blandt andet blevet upopulær, da middelklasseamerikanere blev udsat for en massiv mediekampagne med det budskab, at deres nuværende forsikring ville blive taget fra dem og erstattet af et stort, bureaukratisk monster. Modstanderne af ACA, ikke mindst det republikanske parti og konservative grupper, forsøgte at sige det samme igen og sammenlignede Obamas reform med alt fra nazisme til stalinisme. Det klingede dog hult, da reformen garanterede alle borgere, der ønskede det, at de kunne beholde deres eksisterende forsikring. Denne præmis er omvendt med til at gøre ACA så kompliceret, fordi det udbygger det eksisterende kludetæppe i det amerikanske sundhedssystem med nye institutioner og regler. En anden grund til, at republikanernes råb om kommunisme fremstod hule, var at adskillige kerneideer i ACA faktisk var udviklet i moderate republikanske miljøer. Den konservative tænketank the Heritage Foundation havde i lang tid promoveret ideen om en generel forsikringspligt, og republikanske politikere lige fra Newt Gingrich til Mitt Romney havde anvendt og bakket denne idé op. Et andet element i ACA var også groet i republikanernes have. Man indførte nemlig de såkaldte ’health exchanges’, en række online markedspladser i hver delstat, hvor individer uden anden sygesikring kan købe en forsikring til en forholdsvis overskuelig pris.

Modstanderne af ACA, ikke mindst det republikanske parti og konservative grupper, forsøgte at sige det samme igen og sammenlignede Obamas reform med alt fra nazisme til stalinisme. Det klingede dog hult, da reformen garanterede alle borgere, der ønskede det, at de kunne beholde deres eksisterende forsikring
_______

 

SELVOM ACA havde indbygget republikanske ideer og i øvrigt ikke udfordrede selve grundlaget under det markedsbaserede sundhedsvæsen, fik den ikke en eneste stemme fra republikanske politikere i Kongressen. Modsat indeholdt reformen også klare elementer af demokratisk tankegods. Den indførte indkomstgraduerede tilskud til at kompensere individer, der skulle købe forsikring på de nye sundhedsmarkedspladser. ACA indførte også en markant udvidelse af Medicaid-systemet. Hvor delstaterne tidligere kunne nøjes med at dække de allerfattigste børnefamilier, skal de nu tilbyde Medicaid til samtlige borgere op til 133 pct. af fattigdomsgrænsen mod at de til gengæld får et stort føderalt tilskud. En højesteretsdom i 2012 gjorde denne udvidelse frivillig for delstaterne, og 19 delstater kontrolleret af stærkt konservative republikanske guvernører holder endnu stand imod den.

Samlet set er det forståeligt, hvorfor der er stor modstand mod ACA fra den republikanske højrefløj. Selvom reformen grundlæggende bygger på privatøkonomiske aktører, lægger den en del begrænsninger på firmaers mulighed for at tjene penge på sundhed. Reformen er overvejende finansieret via en skat på arbejdsgivere og på de 3 pct. rigeste amerikanere. Penge, der overvejende går til sygesikring til de fattige. Det er klassisk omfordeling, og i praksis den mest ulighedsbegrænsende politiske beslutning i USA i de seneste 50 år. Siden reformen trådte i kraft i 2014, er andelen af borgere uden dækning mere end halveret og inflationen på sundhedsudgifter er ligeledes bremset op, om end enkelte grupper har oplevet prisstigninger på deres individuelt købte forsikringer. Set i forhold til reformens erklærede mål har den således været en klar succes. Det er helt sikkert ikke det indtryk man får, hvis man lytter til Trump eller andre republikanske politikere, der konstant taler om, at Obamas katastrofale system ikke ’virker’ og kører i en ’dødsspiral’. Jeg vil dog vove den påstand, at republikanerne ikke er imod reformen, fordi den ikke virker. De er imod reformen, fordi den virker.

Reformen er overvejende finansieret via en skat på arbejdsgivere og på de 3 pct. rigeste amerikanere. Penge, der overvejende går til sygesikring til de fattige. Det er klassisk omfordeling, og i praksis den mest ulighedsbegrænsende politiske beslutning i USA i de seneste 50 år
_______

 

Republikanernes opgør med Obama og ACA
Republikanerne begyndte deres opgør med reformen allerede inden valget i 2016. Både demokrater og republikanere lader til fra starten at have indset, at reformens indkørselsfase var helt afgørende for dens overlevelse på lang tid. Demokraterne har klart satset på, at reformen på sigt ville blive sin egen forsikringspolice, fordi den tilgodeser store befolkningsgrupper, hvis stemmer i praksis vil beskytte reformen mod afskaffelse. Republikanerne havde omvendt set risikoen for, at de ikke ville kunne slippe af med reformen igen, hvorfor de igennem hele Obamas regeringsperiode mobiliserede modstand mod reformen på alle niveauer. Ikke mindst har de gjort, hvad de kunne for at forbinde reformen med Obama som person, heraf tilnavnet Obamacare. Hvor Obama var forholdsvis populær blandt vælgere til venstre og på midten, var han omvendt voldsomt upopulær blandt de republikanske kernevælgere. Ikke mindst grupper, der var stærkt kritiske over at få en sort præsident. Det lyder måske sært, at raceholdninger kan svække en sundhedsreform, men det ses faktisk nu, at netop disse gruppers modstand mod ACA gradvist daler, eftersom reformen bliver mindre og mindre forbundet med Obama. De kan godt lide ACA, bare ikke Obamacare, og hvis man ser på mange af disse vælgeres økonomiske interesser, har de også god grund til at foretrække at bevare reformen frem for at afskaffe den. Ikke desto mindre har mange af disse græsrodsgrupper, fx den såkaldte Tea Party-bevægelse, mobiliseret modstand mod implementering af ACA. Disse aktiviteter dækker alt lige fra demonstrationer på gaden over lobbyarbejde for at forhindre deres delstat i at udvide Medicaid til at arbejde på at få den amerikanske Højesteret til at erklære reformen for forfatningsstridig.

Det lyder måske sært, at raceholdninger kan svække en sundhedsreform, men det ses faktisk nu, at netop disse gruppers modstand mod ACA gradvist daler, eftersom reformen bliver mindre og mindre forbundet med Obama. De kan godt lide ACA, bare ikke Obamacare
_______

 

Denne konservative mobilisering har skudt huller i ACA, blokeret en række delstaters indtræden i Medicaid-udvidelsen og fået mange demokratiske politikere til at nedtone deres egen støtte til reformen. Efter valget i 2016 forsøgte Trump såvel som det republikanske lederskab i kongressen at sætte fart på en egentlig afskaffelse af reformen. Ligesom samtlige republikanske kongresmedlemmer havde stemt imod ACA i 2010, var i 2017 ingen støtte at hente hos demokraterne til at afskaffe reformen. I amerikansk politik er der meget lav partidisciplin i modsætning til i Danmark, hvorfor det faktisk er meget usædvanligt med afstemninger, der følger partilinjer så præcist.

DEN AMERIKANSKE KONGRES er generelt indrettet med nogle meget komplicerede regler og procedurer, der alle sammen kan bruges til at stikke en kæp i hjulet for nye politiske beslutninger. Disse procedurer blev i 2010 udnyttet til fulde for at blokere ACA, men uden succes, og nu virker disse procedurer pludselig som en beskyttelse af ACA som status quo. Hvis en beslutning i Senatet ikke får opbakning fra et kvalificeret flertal på 60 stemmer (ud af 100), kan oppositionen i praksis blokere den ved en såkaldt ’filibuster’. I gamle dage betød en filibuster, at en senator ville tale i time- eller dagevis for at forhindre senatet i at skride til afstemning, men i dag er det blot en mekanisme, mindretallet kan bruge.

Republikanerne var ikke i nærheden af at kunne mønstre 60 stemmer, så de forsøgte i stedet at køre afskaffelsen af ACA igennem som en såkaldt ’reconciliation act’, et andet snedigt redskab i kongressens procedurer. Det betyder, at hvis man blot vil lave budgetmæssige ændringer i en eksisterende lovgivning, kan man nøjes med 50 stemmer i senatet. Denne mulighed for en delvis afskaffelse af reformen blev åbnet i januar måned i år og udløb ved udgangen af september. Med mindre republikanerne kan åbne en ny reconciliation act i forbindelse med budgetforhandlingerne næste år, er de altså nu tilbage ved start, dvs. de kan ikke afskaffe ACA uden at have 60 stemmer i senatet, hvilket er urealistisk.

Republikanerne fik dog vanskeligt ved overhovedet at nå til et simpelt flertal i både Repræsentanternes Hus og Senatet, fordi flere af deres egne medlemmer sprang fra. På sin vis lignede den republikanske strategi Obamas, fordi de forsøgte at komme modstanden i forkøbet. Alle vidste, at en langstrakt proces med offentlig debat om konsekvenserne af en afskaffelse med sikkerhed ville få støtten til at sive. Derfor forsøgte de at holde indholdet af deres reform hemmeligt, endda for mange af deres egne kongresmedlemmer, indtil meget kort tid før der skulle stemmes. De forsøgte også at presse afstemninger igennem inden kongressens uafhængige budgetkontor kunne nå at lave deres konsekvensberegninger på økonomi og på, hvor mange der ville miste sygesikring, hvis reformen blev vedtaget. De tal var blodrøde og pegede i en helt anden retning end Trumps vidtløftige udtalelser om, at alle ville blive dækket til en lav pris. Trods forsøg på en hurtig proces trak det ud med at få et flertal først i Repræsentanternes Hus, derefter i Senatet. I mellemtiden dalede vælgernes opbakning til en afskaffelse markant. I juli viste en meningsmåling fra USA Today, at kun 12 pct. af vælgerne støttede republikanernes seneste forslag til afskaffelse af ACA. I sidste ende faldt alle republikanernes forskellige forslag til afskaffelse af ACA til jorden, fordi de ikke kunne mønstre 50 stemmer fra egne rækker til trods for et voldsomt pres fra Trump og partiets ledelse. I juli var det John McCain, der trak sin stemme – den afgørende stemme nummer 50 – og derved så ud til ene mand at sænke forslaget. Det betyder dog ikke, at ACA ville være blevet afskaffet med denne ene stemme, for der var mange flere forhindringer forude, ikke mindst ville Senatets mange ændringer skulle tilbage og klare sig igennem Repræsentanternes Hus, hvor midtvejsvalget nu nærmer sig.

Alle vidste, at en langstrakt proces med offentlig debat om konsekvenserne af en afskaffelse med sikkerhed ville få støtten til at sive. Derfor forsøgte de at holde indholdet af deres reform hemmeligt, endda for mange af deres egne kongres-medlemmer, indtil meget kort tid før der skulle stemmes
_______

 

Alligevel kan man i bagklogskabens lys undre sig over, at et forslag overhovedet kan nå så langt, når det har så lav folkelig opbakning og i øvrigt ville medføre 20-30 millioner flere amerikanere uden forsikring ifølge Kongressens budgetkontor. Her er det vigtigt at sondre mellem republikanske vælgere, som gradvist er blevet mere positive over for ACA, og de tunge, konservative donorer bag partiet. Sidstnævnte gruppe, der blandt andet tæller de kendte Koch-brødre, er meget stærke modstandere af både velfærdsprogrammer og skatter, så de har brugt deres økonomiske indflydelse på konservative politikere til at prøve at presse en afskaffelse igennem. Indtil videre dog uden succes. Når flere kongresmedlemmer imidlertid vælger at modstå presset fra donorerne og trække deres stemmer, skyldes det nok frem for alt frygten for at stå med skylden for store befolkningsgruppers tab af sygesikring og et muligt kollaps af sundhedsmarkederne. Uanset hvor meget Trump prøver at skyde skylden på Obama, ved det fleste kongresmedlemmer godt, at det ikke fungerer sådan. De har magten og får derfor skylden. Derfor er det også tydeligt, at en del republikanske kongresmedlemmer, som egentlig var blevet presset til at stemme for afskaffelsen, nu er stærkt lettede over, at det ikke lykkedes.

Det hører med til historien, at ud over konservative rigmænd med stærke ønsker om lavere skatter og færre fattige på velfærdsydelser, havde republikanerne slet ikke fået de vigtige interessegrupper på deres side. Lægeprofessionen var imod en afskaffelse og det samme var American Association of Retired Persons (AARP), en meget stærk interesseorganisation, der repræsenterer pensionister. Forsikringsselskaberne og hospitalsindustrien var ligeledes stærkt kritiske over for afskaffelsen af ACA. Selvom de på papiret ville få større fleksibilitet til prisdiskrimination og profitmaksimering, indebar republikanernes reform ligeledes over 20 mio. færre kunder og ikke mindst en forventet destabilisering af hele sundhedsmarkedet. Det er således interessant at se, hvorledes de tidligere modstandere af offentlige sundhedsreformer nu forsvarer reformen. På samme måde kan man sige, at alt den institutionelle træghed, der gjorde det vanskeligt at vedtage ACA i første omgang, nu faktisk tjener til at beskytte reformen.

Udfordringer i det amerikanske sundhedssystem fremover
Den fremtidige udvikling afhænger i sagens natur af udfaldet af de kommende valg. Hvis demokraterne får magten tilbage, vil de sandsynligvis prøve at udbygge dækningen endnu mere, fx ved at presse de sidste delstater til at udvide Medicaid eller ved gradvist at åbne Medicare-systemet for borgere under 65 år. En del kræfter på partiets venstrefløj, og ikke mindst den uafhængige senator fra Vermont, Bernie Sanders, argumenterer kraftigt for at indføre ét nationalt ’single-payer’-sundhedssystem efter nordisk forbillede. Det ville betyde, at alle de forskellige offentlige og private systemer ville blive erstattet af ét samlet, offentligt system i stil med Medicare. I praksis er det dog stort set utænkeligt, at et sådant system ville kunne indføres i USA. Kludetæppet af eksisterende systemer er et vilkår i amerikansk sundhedspolitik, men man kan prøve at lukke de forskellige huller og derved gradvist bevæge sig mod, at hele befolkningen er dækket, men i forskellige systemer. Jo flere borgere, der er dækket af et givet sundhedssystem, fx Medicare eller Medicaid, jo vanskeligere er det at afskaffe eller svække det. Hvis den politiske proces i 2017 har vist én ting meget klart, så er det, at det udvidede Medicaid-system nu har opnået en stor politisk robusthed, uanset at dets medlemmer hver især er fattige eller mindre bemidlede. Medicaid er med 75 mio. forsikrede nu det største system for sygesikring i USA og det var den første nedskæring, republikanerne måtte pille ud af deres plan, uanset at partiets interesse i at forsikre de fattige var meget begrænset.

Hvis republikanerne fastholder magten i 2018 og ikke mindst i 2020, vil de utvivlsomt fortsætte deres forsøg på i det mindste at skyde huller i ACA og de andre offentlige sundhedssystemer. Trump har som præsident en del muligheder for – gennem administrative dekreter – at trække finansieringen ud af forskellige elementer i ACA, hvilket han indtil videre har indikeret sin vilje til at bruge til det yderste. Republikanerne i Kongressen er på den ene side tilhængere af at spare på offentlige velfærdsbudgetter hvor som helst, det er muligt. På den anden side lader de også til nu i stigende grad at forstå, at de får skylden, hvis fx de forholdsvis ustabile ’health exchanges’ kollapser som følge af Trumps benspænd. Derfor kan det være, at partiet vil være villigt til at indgå kompromisser med demokraterne for at sikre stabiliteten i de forskellige dele af sundhedssystemer.

Trump har som præsident en del muligheder for – gennem administrative dekreter – at trække finansieringen ud af forskellige elementer i ACA, hvilket han indtil videre har indikeret sin vilje til at bruge til det yderste
_______

 

Afslutningsvis er det værd at understrege, at selvom ACA har vist sig modstandsdygtig over for politiske angreb, er det ikke nødvendigvis slut med disse angreb. Godt nok er systemet på den ene side beskyttet af både interessenter og store vælgergrupper, der er afhængige af systemet. På den anden side er det en politisk velfærdsreform med en høj grad af økonomisk omfordeling fra de allerrigeste for at give sygesikring til fattige og mindre bemidlede, hvilket utvivlsomt vil generere fortsat konservativ modstand.

Lars Thorup Larsen, Ph.d., er lektor ved Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Forsker og underviser i sundhedspolitik, politisk sociologi, professioner, forebyggelse, moralpolitik og policyreformer. ILLUSTRATION: Senate Majority Leader (talsmand for majoriteten i Senatet) Mitch McConnell (R-Kentucky, venstre), præsident Donald Trump og House Speaker (talsmand for Repræsentanternes Hus) Paul Ryan (R-Wisconsin, højre) holder møde i Det Hvide Hus om deres planer for at ‚Repeal and replace‛ Obamas Affordable Care Act, 1. marts 2017, Washington, USA [foto: Evan Vucci/AP Photo]