10.02.2011

Når den amerikanske sundhedsreform i næste måned kan fejre et års fødselsdag, markerer det også præsident Obamas største indenrigspolitiske sejr. Men på trods af rosende ord og en plads i historiebøgerne kan Obama slet ikke tage æren for, at reformen kom i hus.

Af Ebbe Elhauge Kristensen

Demokraterne fik et årelangt ønske opfyldt i 2010, da den amerikanske sundhedsreform langt om længe blev stemt igennem i både Senatet og Repræsentanternes Hus. Dermed opnåede præsident Obama, hvad bl.a. Bill Clinton ikke formåede – at få den største indenrigspolitiske succes en demokrat kan drømme om; en relativt ambitiøs sundhedsreform. Der skrives meget om netop præsident Obamas præstationer og om, hvorvidt han lever op til de store forventninger. Spørgsmålet er dog, om ikke medierne i for høj grad lægger vægt på Obamas indflydelse som aktør – måske grundet hans besnærende retoriske evner – og glemmer, at der kræves nogle helt grundlæggende strukturelle betingelser for, at fx en amerikansk sundhedsreform kan vedtages. Betingelser som selv nationens præsident ikke er herre over.

Amerikansk modvilje mod statslig indblanding
Den amerikanske nation er ideologisk funderet på en stærk liberalisme. Det er et forhold, der har gjort sig gældende lige siden den amerikanske forfatning blev vedtaget i 1787. Indbefattet i denne liberalisme er en meget stærk modvilje mod det, man kan kalde “statslig intervention”, dvs. statslig indblanding i det, der kan betragtes som private anliggender. Den holdning betyder også en meget stærk modvilje mod et offentligt sundhedssystem, som det vi kender i Danmark. Traditionelt er der kun ganske få forhold, som kan påvirke modviljen mod statslig intervention. Det altoverskyggende forhold, der gør sig gældende i denne sammenhæng, er de økonomiske konjunkturer. Normalt vil en økonomisk recession i en åben markedsøkonomi føre til en evaluering af, hvorvidt det er nødvendigt at regulere økonomien for at undgå alvorlige konjunktursving. Ud fra den historiske baggrund må det derfor overordnet antages, at lavkonjunktur kan betyde en politisk venstredrejning – altså at modviljen mod statslig intervention i perioder kan opblødes.

Børskrakket i 1929 ledte til en kraftig recession også kendt som ”Den Store Depression”. Den økonomiske nedgang påvirkede den amerikanske nation kraftigt. De store finansielle problemer ledte til en naturlig evaluering af det, man kan kalde den klassiske amerikanske “laissez faire”-tilgang til økonomien. Den republikanske præsident i depressionsårene fra 1929 til 1933 var Herbert Hoover. Han så sig nødsaget til at gribe ind i den amerikanske økonomi for at håndtere den økonomiske nedgang, hvilket han bl.a. blev stærkt kritiseret for af Franklin D. Roosevelt, som han tabte præsidentvalget til i 1933. Roosevelt er ironisk nok kendt som den amerikanske præsident, som netop satte statslig intervention på dagordenen via sit reformprogram “New Deal”.

Efter Anden Verdenskrig udviklede de vestlige nationer med amerikanerne i spidsen sig voldsomt. Den økonomiske velstand steg eksplosivt, hvorfor de venstredrejede, intervenerende tendenser mistede fodfæstet i amerikansk politik. Igennem denne lange periode af velstand forsøgte flere demokratiske præsidenter og præsidentkandidater at sætte fokus på en sundhedsreform, men uden at en omfattende reform nogensinde kom igennem. Alligevel må man sige, at der fra Roosevelt til Obama har været en gradvis udvikling indenfor selve sundhedsområdet i amerikansk politik. Harry S. Truman, der efterfulgte Roosevelt, forsøgte via sit reformprogram ”Fair Deal” også at vedtage en udbygget sundhedsreform. Den blev dog aldrig vedtaget i sin helhed, men det lykkedes Truman at øge den sociale sikkerhed for de ældre borgere. Efter Trumans præsidentperiode, der sluttede i 1953, blev det hvide hus overtaget af republikaneren Dwight D. Eisenhower. Eisenhower forsøgte at gennemføre en såkaldt ”genforsikringsplan”, der skulle sikre private forsikringsselskaber en gevinst fra en offentlig pulje, når de forsikrede kunder med en høj risiko. Det lykkedes ikke at få den plan igennem, blandt andet fordi forenede medicinske interesser lobbyede imod forslaget, der blev beskrevet som socialistisk. Resultatet blev at Eisenhowers regeringstid ikke resulterede i større sundhedsreformer. Det er i øvrigt værd at bemærke, at Eisenhowers regeringstid var præget af opgøret med race-adskillelse, krigen i Korea og den kolde krigs optrapning, hvilket kan have resulteret i en nedprioritering af sundhedspolitik i forhold til øvrige indenrigspolitiske samt udenrigs- og sikkerhedspolitiske emner.

Johnson indførte ”Medicare” og ”Medicaid”
1960’erne bød på den nok væsentligste ændring i sundhedslovgivningen indtil Obama’s sundhedsreform sidste år. Under først John F. Kennedy og siden – efter mordet på Kennedy – Lyndon B. Johnson skiftede den politiske atmosfære og det lykkedes at gennemføre en national sundhedsplan. Johnson havde oprindeligt store ambitioner på sundhedsområdet, men Vietnam-krigen kan – ligesom Korea-krigen i Eisenhowers tilfælde – have været en hæmmende faktor. Johnson fik på trods af krigen vedtaget den nationale sundhedsplan, ”Medicare”, der sørgede for sundhedsforsikring for dem på 65 år og ældre. En af grundene til at det var muligt at gennemføre denne reform var, at det for den politiske opposition var svært at argumentere imod, at den ældre del af befolkningen generelt var fattigere og havde en dårligere helbredssituation. En anden reform, der blev vedtaget i denne periode, var ”Medicaid”. Vedtagelsen af ”Medicaid” medførte et krav til staterne om at garantere et minimum af sundhedsresurser til de værdigt trængende. Udgifterne til disse to programmer blev generelt holdt i ave af de republikanske præsidenter i perioderne 1969 til 1977 og 1982 til 1993, mens demokraten Jimmy Carter lod udgifterne stige væsentligt fra 1977 til 1982.

Præsident Clinton forsøgte omkring 1995 at gennemføre en omfattende reform af det amerikanske sundhedsvæsen med en langt stærkere økonomisk forpligtelse for det offentlige, men uden held. De private sygehuse, den amerikanske lægeforening og forsikringssystemet modarbejdede forslaget effektivt. Derudover var den amerikanske økonomi i 1990’erne væsentligt bedre end i dag.

Den overordnede lære af historien er dermed, at en af de afgørende faktorer, der påvirker amerikanernes ideologiske standpunkt og dermed graden af modvilje mod statslig intervention, er de økonomiske konjunkturer. Det var den stærke recession i 1930’erne, der skabte et politisk vindue for ”New Deal”. Den efterfølgende udvikling af sundhedssystemet skete over tid og kun gradvist. Denne historiske udvikling er god at have in mente, når man i dag skal vurdere Obamas præstationer i almindelighed og den amerikanske sundhedsreform i særdeleshed.

Den perfekte præsident
Billedet af præsident Obama er på alle måder præget af det, der nok bedst beskrives som enestående. Han er den først sorte præsident, han er en ualmindelig begavet retoriker, han er nærmest usandsynlig sympatisk, han scorede 3-points i basketball i bedste sendetid under hans valgkampagne, han annoncerer uden at blinke ”Yes We Can” og ”Change” og så han har humor. Den beskrivelse af Obama, der er fremherskende i medierne – måske specielt de europæiske og især de danske – er på alle måder præget af positivitet og har nærmest en tilbedende karakter. Det er ikke overraskende, for det er helt klart, at Obama er en fremragende historie – tilmed en historie så god, at vi ønsker os en “happy ending”, dermed forstået, at vi ønsker, han skal klare sig godt. Hans præstationer skal ligesom hans fremtoning være præget af det enestående. Alt andet vil ødelægge det håb og den positivisme, han netop er blevet eksponent for. Ingen ønsker at se Obama korsfæstet på det politiske Golgata, men samtidig elsker vi ideen om den genopståede søn. Det er historien om – i amerikansk politisk jargon – “the comeback kid”, hvor vi tilgiver selv meget problematiske synder til fordel for opretholelsen af billedet af den perfekte politiker. Præsident Obama skal og må forblive enestående. Der er med andre ord et uforholdsmæssigt stort fokus på aktørens muligheder for at påvirke det politiske landskab. Dette europæiske billede af Obama er i høj grad sympatisk, men det er tvivlsomt om det har hold i virkeligheden – for var det Obama, der skabte muligheden for sundhedsreformen?

Et åbent vindue
Svaret på det spørgsmål ligger gemt mellem linjerne i artiklens historiske tilbageblik. De seneste år har været præget af en meget stærk økonomisk tilbagegang. Bedømmelsen af Obama og muligheden for en amerikansk sundhedsreform bør sættes ind i denne økonomiske kontekst. Hvis man kan tage en historisk analogi til delvis indtægt for, hvad der sker i dag, er der klare indikationer på, at billedet af Obamas resultater ikke er rimeligt. Det er klart, at man ikke kan fratage Obama, at han fik en sundhedsreform gennem kongressen, men man bør være forsigtig med at tilskrive hans personlige medvind som den egentlig baggrund for demokraternes succes.

Sagen er, at der i høj grad er tale om, at et politisk rum for statslig intervention har åbnet sig som følge af den nuværende lavkonjunktur. Det betyder, at den amerikanske befolkning er mere modtagelig overfor en sundhedsreform, ligesom det betyder, at nogle af de mere nuancerede politiske modstandere har revurderet deres standpunkt. Dermed blev det muligt for Obama at føre en sundhedsreform igennem kongressen. Den amerikanske sundhedsreform er altså i lige så høj grad et barn af tiden, som den er et resultat af Obamas evner. Det europæiske billede af en lederfigur, der fører amerikanerne mod det, vi i Europa opfatter som en mere retfærdig sundhedspolitik, er altså forvrænget. Sundhedsreformen beror også på strukturelle ændringer og konjunkturforhold, der i dette tilfælde er karakteriseret af økonomiens påvirkning af ideologien, som det tidligere er set i historien. Det europæiske billede af Obama som den retfærdige frelser må i høj grad revideres, og historien må have sin del af æren eller ansvaret – alt efter opfattelse.

Det bliver dermed påstanden, at Obama nok er karakteriseret ved en form for perfektion og det enestående, men at andre demokratiske præsidenter under de samme økonomiske konjunkturer, som vi har set de seneste år, også kunne have haft en relativt ambitiøs sundhedsreform vedtaget i kongressen. Det er konjunkturbestemte, strukturelle forhold i det amerikanske politiske landskab, der er den egentlige baggrund for, at amerikanerne snart har haft en sundhedsreform i et år. Obamas fortjeneste er, at han udnyttede muligheden.

Ebbe Elhauge Kristensen (f. 1987) er kandidatstuderende i statskundskab ved Aarhus Universitet. Han har desuden studeret amerikansk politik, sydstatspolitik og politisk liberalisme på University of Mississippi og er studenterunderviser i komparativ politik ved Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet.