SUNDHEDS-REFORMEN: Obama turde satse, hvor Clinton tøvede

24.03.2010

I søndags [d.21.marts 2010, red.] blev præsident Obamas sundhedsreform efter et års tovtrækning og forhandlinger vedtaget i Kongressen med et snævert flertal. RÆSON har spurgt Carl Pedersen (CP) fra Amerikanske Studier ved CBS, politisk kommentator David Gress (DG) og Michael Ehrenreich (ME), medredaktør på Kristeligt Dagblad, hvilke konsekvenser reformen får for amerikanerne samt det politiske landskab i USA.

Af RÆSONs redaktion

Hvor markant er reformen?

CP: Reformen er historisk og kan sammenlignes med vedtagelsen af Social Security [pensionsreform i 1935, red.] og Medicare/Medicaid [sygesikring til hhv. ældre og fattige i 1965].
DG: Den er meget markant, fordi den udvider statens rolle i sundhedsvæsenet kraftigt. Den pålægger forsikringsselskaberne at handle i strid med normale forsikringsprincipper ved at forbyde dem at sortere blandt kunderne. Det kan med tiden føre til, at det private marked helt uddør, og staten – skatteyderne – bliver eneste betaler. Få, der har erfaring med amerikansk offentlig styring, kan have tillid til, at det vil resultere i et mere effektivt sundhedsvæsen! Det risikerer snarere at blive dyrere og dårligere. Tilhængerne af reformen, hvortil også mange læger hører, håber givetvis på, at reformen vil holde, hvad den lover: at gøre sundhedsvæsenet mere effektivt.
ME: Der er tale om den største social- og sundhedspolitiske omlægning i USA siden præsident Johnsons store velfærdsreformer i midten af 1960’erne. Sundhedsreformen har i årtier været en mærkesag for det Demokratiske parti, og selvom den ikke blev så omfattende, som mange i partiet havde håbet – og som præsident Obama oprindeligt selv forestillede sig – så er det et meget betydeligt politisk resultat. Man kan roligt kalde reformen historisk.

Hvem er reformens vindere/tabere i befolkningen?

CP: De absolutte største vindere er de ca. 32 millioner amerikanere, der ikke er forsikret, og som vil have mulighed for at tegne en forsikring under den nye lov. Der er dog også mange, der ikke berøres. De private forsikringsselskaber er ikke ligefrem tabere; langt de fleste amerikanere – ca. 95 % – vil stadig tegne forsikring med private selskaber. Disse selskaber vil til gengæld være tvunget til at forsikre amerikanere med “pre-existing conditions”, dvs. folk som allerede har en sygdom. Så deres råderum for at nægte nogen forsikring vil blive indskrænket
DG: Vinderne er de folk, der nu kan tillade sig at opgive deres forsikring, fordi de ved, at de på grund af sygdom ikke vil kunne afvises som kunder. De står til at kunne spare mange tusinde [dollars] om året. Taberne er alle de andre, som risikerer at stå over for et endnu mere bureaukratisk system end det nuværende, og som betaler for det hele.
ME: Vinderne er næsten hele den amerikanske befolkning, med lavindkomstgrupperne, herunder mange små erhvervsdrivende, som de største vindere. Men også mange i middelklassen vil – særligt når reformens senere faser udmøntes – kunne mærke klar forskel i form af bedre og billigere sygeforsikringer. Taberne er i første række forsikringsbranchen, der fremover vil blive reguleret mere end i dag. Til gengæld vil de få flere kunder.

Hvornår vil amerikanerne opleve en forskel som følge af reformen?

CP: Nogle dele af reformen træder i kraft med det samme, fx at børn kan forblive under deres forældres forsikring, indtil de bliver 26 år, og at børn under 19 år ikke kan blive nægtet en forsikring pga. sygdom. Men den del af lovpakken, som forpligter alle amerikanere til at tegne en sygeforsikring, træder ikke i kraft før 2014. Som nævnt [jf. spørgsmål 2, red] er der mange, der ikke vil opleve den store forskel.
DG: Også her er der meget delte meninger. Pessimisterne mener, at folk vil kunne mærke forringelser og fordyrelser allerede inden 2012, mens optimisterne mener, at de gode virkninger – at alle nu kan og skal forsikres – vil vise sig gradvist. Hvis optimisterne har ret i, at reformen i sidste ende vil spare penge, vil det kunne mærkes i hele økonomien op mod 2020, eftersom sundhedsvæsenet allerede i dag fylder næsten en femtedel af den amerikanske samfundsøkonomi.
ME: Nogle vil mærke en forskel allerede til næste år. For andre vil det komme senere. Tempoet kan få stor betydning for størrelsen af den gevinst, som det Demokratiske parti håber at høste. Skal Demokraterne få fordele, kræver det at tilstrækkeligt mange vælgere tilstrækkeligt hurtigt kan mærke en forskel til det bedre, og det kan næppe nås inden midtvejsvalgene til Kongressen i november. Valgene kan godt blive et endnu større problem for partiet end det hidtil her set ud netop i kraft af sundhedsreformen og ikke mindst det Republikanske partis fortsatte angreb på den.

Hvorfor lykkedes det denne gang – og ikke for ’Billary’ [Hillary og Bill Clinton] i 1994?

CP: Det mislykkedes, blandt andet fordi Clinton-regeringen foreslog en sundhedsreform uden først at rådføre sig med Kongressen.
Obama-regeringen lærte lektien og overlod en del af initiativet til Kongressen. Men strategien havde også en slagside – Obama blev kritiseret for ikke at involvere sig nok i selve processen i det første år. Men efter at Demokraterne tabte Ted Kennedys plads i Senatet til Republikaneren Scott Brown i januar, begyndte Obama for alvor at genoplive ånden fra sin kampagne ved at gøre brug af sin organisation ”Organizing for America” og rejse rundt i USA og holde taler.
DG: Obamas team har været bedre organiseret og har arbejdet mere målrettet end Hillary Clintons, som heller ikke havde sin mands udelte opmærksomhed i sagen. Det lykkedes desuden denne gang reformens bagmænd at overbevise langt flere folk med baggrund i sundhedsøkonomi om, at den var nødvendig og gavnlig.
ME: Først og fremmest, fordi Obama turde satse på at gøre sundhedsreformen til sin altoverskyggende indenrigspolitiske mærkesag. I 1990’erne vovede Hillary og Bill Clinton ikke at satse deres sidste skjorter, da det kom til stykket. Men det var faktisk, hvad Obama gjorde, efter at han havde fået gennemført de økonomiske vækstpakker i foråret 2009, og efter at han sidste sommer var tæt på at tabe den offentlige debat om reformen. Han kom stærkt igen i løbet af vinteren. Det hører også med, at udgifterne til sygesikring for mange amerikanere bare er steget og steget gennem de forløbne 15 år, og det har yderligere aktualiseret behovet for reformen.

Hvad har Obama måtte betale for at få de sidste demokratiske stemmer i hus?

CP: Han skulle opgive tanken om det, som amerikanerne kalder “The Public Option”, dvs. en form for offentlig sygesikring, som amerikanere som hverken er fattige eller ældre kunne blive dækket af. Offentlig støtte til abort har aldrig været en del af lovpakken, selvom Republikanerne og en del konservative Demokrater har sagt det modsatte, men sproget i sidste version af lovpakken er blevet strammet lidt.
DG: Store særgaver til en række kongres-medlemmer. Det kan være alt fra tilskud til grønne arbejdspladser til nye veje eller andet, der kan gavne økonomien i en valgkreds.
ME: Der er i løbet af de seneste måneder indgået et hav af studehandler, og man vil i den kommende tid opleve, at der pludselig dukker offentlig finansiering op til de mærkeligste projekter rundt omkring i USA. Og til allersidst lykkedes det præsidenten at overbevise en gruppe konservative Demokratiske kongresmedlemmer om, at reformen ikke baner vejen for skatteyderbetalte aborter. Det gjorde han ved at love at udstede en ”executive order” [et direktiv fra præsidenten, red.], der forbyder, at føderale midler, som udløses af lovpakken, bruges til at finansiere abortindgreb.

Hvilken betydning får reformens gennemførelse reelt for Obama og hans administratiosn? Står han svækket eller styrket politisk efter den langstrakte proces?

CP: Han står absolut styrket! De fleste amerikanere har en ret kort historisk hukommelse og vil hurtig glemme alle de diskussioner, tovtrækkerier mm., der har fundet sted i det sidste år. Det, som de til gengæld husker, er en præsident, der formåede at gennemføre en lovpakke, der kan sammenlignes med de landvindinger fra præsident Roosevelts ”New Deal” og præsident Johnsons ”Great Society”. Det, som er gået tabt for Obama, er hans ønske om at store reformer skulle vedtages bredt og ikke snævert partipolitisk.
DG: Reformens kritikere mener, at dens dårlige virkninger vil slå tilbage på Demokraterne ved de næste valg. Men selv om de skulle få ret, står han i hvert fald styrket nu. Hans opinionstal var meget langt nede for en præsident så tidligt i sin embedsperiode, og alene det, at han kunne få reformen vedtaget i Repræsentanternes Hus, vil styrke ham i målingerne. Endnu mere er han dog styrket internt i regeringen.

På den korte bane fremstår Obama klart styrket. Sejren puster nyt liv i et præsidentskab, der har slingret noget gennem de senere måneder og med tabet af et Demokratisk mandat ved suppleringsvalget i Massachusetts i januar som lavpunktet. Ved at satse så stort – og ved at vinde – har Obama genvundet politisk autoritet. På den lidt længere bane er udsigterne mere usikre. Det vil helt afhænge af, hvem der vinder det skarpe ideologiske slagsmål om reformen, som vil fortsætte – også efter lovpakkens vedtagelse. Det bliver selvfølgelig også afgørende, hvordan de amerikanske vælgere vil opleve udmøntningen af reformen.

Hvad betyder reformen for Republikanerne?

CP: Republikanerne var dygtige til at mane til folks frygt for det ukendte, men de fremstår nu som partiet-der-siger-nej [The Party of No, red.]. Eftersom langt de fleste amerikanere ikke vil opleve den store forskel i deres forsikringsordning efter lovpakkens vedtagelse, men nogle vil opleve en forbedring – i form af nemmere adgang til forsikring – har den Republikanske strategi spillet fallit!
DG: Uanset hvordan de vender og drejer det, har de lidt et gevaldigt nederlag ved overhovedet ikke at ville gå på kompromis i forhandlingerne. Spørgsmålet er, om det vil hjælpe eller straffe
dem, når der er valg. Det vil afhænge af, hvordan vælgerne opfatter reformen på det tidspunkt, og det er vanskeligt at sige nu.
ME: Republikanerne har fået et ideologisk samlingspunkt, og man skal ikke undervurdere betydningen af, at denne sag kan bruges til at ryste højre side af USA bedre sammen og hverve nye tilhængere. Det Republikanske parti har haft betydeligt held med deres afvisningsfront over for den Demokratiske præsident, og der er alle udsigter til, at man fortsat vil afvise ethvert samarbejde med det formål at ødelægge Obamas præsidentskab.

Kan vi forvente, at det vil blive et tema i midtvejsvalget – og hvordan?

CP: Det kommer afgjort til at spille en stor rolle i midtvejsvalget! Demokraterne vil gå til valg som det parti, der efter næsten et århundredes diskussion, opnåede sygesikring til næsten alle amerikanere. Republikanerne bliver nødt til at køre i samme rille ved at kalde sundhedsreformen for en form for europæisk socialisme. Men Obama tager nu fat på en immigrationsreform, som muligvis vil komme til at blive et endnu større tema i midtvejsvalget, fordi den formentlig kommer til at trække ud ligesom sundhedsreformen.
Dertil kommer, at det er de ca. 12 millioner udokumenterede indvandrere, der udgør den største gruppe af dem, som ingen sygeforsikring har. Immigrationsreformen kommer især til at dreje sig om at finde en “vej til statsborgerskab” for de udokumenterede indvandrere.
DG: Republikanerne vil forsøge at beskrive reformen som et bundløst hul i statskassen og dermed for at være skyld i underskud og høje renter. Det vil de gøre uanset de faktiske forhold. Demokraterne vil lige så konsekvent fremdrage solstrålehistorier om folk, der ikke kunne få forsikring før og nu kan. Hvilken taktik, der vil vinde, vil afhænge af de generelle politiske og økonomiske vinde, som blæser til den tid.
ME: I høj grad. For at gennemføre sit vigtigste indenrigspolitiske valgløfte, nemlig sundheds-reformen, måtte Obama opgive sit næst vigtigste løfte, nemlig at blive katalysator for et bredt politisk samarbejde i Washington. Den politiske polarisering er så skarp som nogensinde, og dette bekymrer mange vælgere, der først og fremmest ønsker holdbare løsninger på USA’s strukturelle problemer.
Republikanerne vil forsøge at udstille Obama og Demokraterne som yderliggående, der ønsker at omforme landet i venstreorienteret retning. Debatten op til sundhedsreformens vedtagelse viste, at argumentationen fandt lydhørhed, også blandt mange midtervælgere, så midt i triumfen er situationen ikke uden problemer for præsidenten og hans tilhængere.

Carl Pedersen (CP) er adjungeret professor ved Amerikanske Studier ved Copenhagen Business School. Han har skrevet adskillige bøger om USA, bl.a. ”Barack Obama: Bending the Arc of History” (2009), ”Det andet USA: Fornyelse og frihed i fremtidens Amerika” (2008) og ”USA i det 21. Århundrede” (2005).

David Gress (DG) er historiker og politisk kommentator og har blandt andet skrevet for Jyllands-Posten og Politiken. Han er desuden medstifter af den liberale tænketank CEPOS, hvor han i dag er tilknyttet som forsker.
Han har skrevet adskillige bøge, heriblandt: ”USA mellem drøm og virkelighed: Amerikanernes syn på sig selv og verden efter den Kolde Krig” (1996), ”Velstandens kilder” (2007).

Michael Ehrenreich (ME) er medredaktør på Kristeligt Dagblad. Han er tidligere redaktør på Berlingske Tidende og har tidligere været udenrigskorrespondent i London og Washington samt politisk medarbejder på Christiansborg. Forfatter til “Hillary: En amerikansk historie” (2007).

RÆSON